腹膜外隧道造口與傳統腹壁造口在腹腔鏡Miles術中療效分析

葉世明+張潤

（瀘州市人民醫院門診外科，四川瀘州646000）

[摘要]目的：探討腹腔鏡Miles術中腹膜外隧道乙狀結腸造口的臨床療效。方法：選取我院2007年11月至2010年12月收治的86例行腹腔鏡Miles術的低位直腸癌或肛管癌患者，隨機分為觀察組44例，行腹膜外隧道造口，對照組42例，行傳統腹膜內造口。比較兩組患者術后排便功能及造口并發癥發生情況。結果：觀察組術后3個月排便功能恢復明顯優于對照組，術后造口并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論：在腹腔鏡Miles術中行腹膜外隧道造口可顯著減少造口并發癥，并能促進患者排便功能的恢復。

[關鍵詞]腹膜外隧道造口；腹腔鏡Miles術；造口并發癥；腹膜內造口

中圖分類號：R735.3R656文獻標識碼：B文章編號：2095-5200（2014）04-078-02

DOI：10.11876/mimt201404025

Analysis of curative effect compared with extraperitoneal and intraperitoneal route for colostomy in laparoscopic Miles surgeryYE Shi-ming，ZHANG Run.（Luzhou peoples hospital,Luzhou,646000）近年來直腸癌的發病率呈上升趨勢，且以低位直腸癌多見，距肛門7cm以內的低位直腸癌占75%[1]。腹腔鏡Miles術因其創傷小、恢復快、并發癥低、效果好等優點，在臨床已得到越來越廣泛的應用[2]，是低位直腸癌和肛管癌的標準術式，在術中，乙狀結腸造口好壞將直接影響患者的生活質量。本研究通過對比分析腹膜外隧道造口與傳統經腹壁腹膜內造口的療效及并發癥發生情況，尋找腹腔鏡Miles術中更為合理的乙狀結腸造口方式。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2007年12月至2010年12月在我院病理確診為低位直腸癌或肛管癌準備行腹腔鏡Miles術的患者86例，所有患者及家屬接受相應的造口方式并在知情同意書上簽字。排除標準：1.急診手術、復發或繼發病例；2.既往有腹部手術史；3. 合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭。按隨機數字表法將患者分為觀察組44例和對照組42例，本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、TNM分期等臨床基線資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1兩組患者臨床基線資料比較

項目 觀察組(n=44) 對照組組（n=42） t或χ2值 P值

年齡（歲） 64.3±5.3 66.4±6.7 1.62 0.110

性別（男） 26(59.1%) 29(69.0%) 0.92 0.364

低位直腸癌 41(93.2%) 38(90.5%) 0.21 0.671

肛管癌 3(6.8%) 4(9.5%)

TNM分期

Ⅰ期 5(11.4%) 4(9.5%) 0.66 0.882

Ⅱ期 22(50.0%) 19(45.2%)

Ⅲ期 15(34.1%) 17(40.5%)

Ⅳ期 2(4.5%) 2(4.8%)

1.2手術方式

觀察組：采用全身麻醉，頭低腳高截石位，建立人工氣腹，壓力維持在10-14mmHg，臍右側緣置入10mm Trocar用于放置腔鏡，右麥氏點處置入12mm Trocar用于主操作，平臍右側約鎖骨中線處及左麥氏點處各置入5mm Trocar用于輔助操作。高位游離結扎腸系膜下動靜脈，按照全直腸系膜切除原則游離降結腸下端、乙狀結腸、直腸至肛提肌水平（注意保留自主神經叢，防止損傷輸尿管），使用腔內切割縫合器閉合離斷乙狀結腸。在左下腹術前確定的造口位置切除直徑2.5-3.0cm皮膚及皮下組織（左麥氏點戳空位于其內），“十”字切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌和腹橫機，顯露其腹膜，但不切開，在腹膜外與腹壁肌之間向左和后腹壁方向鈍性分離腹膜，直到腹腔內乙狀結腸外側的壁層腹膜切開處與腹腔相同，形成一約2-3橫指寬的腹膜外隧道，把乙狀結腸的近側斷端從此隧道拉出腹壁外，長度5-6cm，確認乙狀結腸的血供好并無張力和扭轉后，分別將乙狀結腸與腹外斜肌腱膜、皮膚手工間斷縫合。

對照組：手術過程與觀察組基本相同，只是直接從腹壁切口提出其腹膜內的乙狀結腸，分別將乙狀結腸與造口內口腹膜、腹外斜肌腱膜、皮膚手工間斷縫合，并縫合關閉乙狀結腸與側腹壁間的間隙。

兩組患者術前均由專業造口治療師依據患者具體情況確定造口位置，手術由具有10年以上外科治療直腸癌經驗的副主任或主任醫師擔任。

1.3療效評價標準

1.隨訪3個月，比較兩組患者術后排便功能恢復情況（排便刺激感、產生排便至有效排便時間、每日排便次數、大便性狀）。2.隨訪6-36個月，統計兩組患者術后造口并發癥（造口缺血、壞死，造口回縮，造口狹窄，造口內疝，造口旁疝，造口脫垂）的發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者均采用腹腔鏡完成手術，無中轉開腹，無手術死亡，兩組患者手術時間（4.3±1.7h比3.9±0.9h）、住院時間（15.8±7.7d比14.7±4.8d）及術后造口排氣時間（4.6±3.5d比3.7±1.3d）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1造口排便情況比較

術后兩組患者共有5例失防，（觀察組3例，對照組2例），隨訪率94.2%。觀察組術后3個月有排便刺激感和大便成形人數明顯多于對照組，產生排便刺激感至有效排便時間較對照組長，每日排便次數較對照組少，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2兩組患者術后3個月造口排便情況比較

組別 排便刺激感 產生排便感至有效排便時間（s） 大便成形 排便次數

（次/日）

觀察組

(n=41) 36(87.8%) 13.4±4.6 23(61.0%) 3.1±1.2

對照組

(n=40) 11(27.5%) 4.8±1.3 9(20.0%) 5.9±1.8

t或χ2值 30.23 11.39 9.56 8.31

P值 ＜0.001 ＜0.001 0.0017 ＜0.001

2.2術后并發癥比較

兩組患者隨訪6-36個月，平均24個月，觀察組術后共有3例患者出現造口并發癥，并發癥發生率7.3%，對照組術后共有11例患者出現造口并發癥，并發癥發生率27.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者術后造口并發癥的比較

并發癥 觀察組(n=41) 對照組(n=40) χ2值 P值

造口缺血、壞死 1(2.4%) 2(5.0%) 0.372 0.556

造口回縮* 0(0%) 1(2.5%) - 0.894

造口狹窄 1(2.4%) 2(5.0%) 0.372 0.556

造口內疝 0(0%) 2(5.0%) 2.103 0.166

造口旁疝 0(0%) 3(7.5%) 3.193 0.079

造口脫垂* 1(2.4%) 1(2.5%) - 1.000

并發癥總數 3(7.3%) 11(27.5%) 5.77 0.018

endprint

注：* 應用Fisher確切概率法檢驗

3討論

在腹腔鏡Miles術中，傳統的腹膜內造口需在腹腔鏡下縫合關閉結腸與側腹壁間的間隙，增加了手術難度[3]，且腹膜內造口較高的造口并發癥發生率也一直困擾著肛腸外科醫師，造口好壞將直接影響到患者術后的生活質量，因此如何在腹腔鏡時代提高造口質量、降低造口并發癥發生成為目前研究的又一新課題。

腹膜外隧道結腸造口使造口的腸段通過腹膜外隧道開口于腹壁，形成一弧形彎曲，有類似乙狀結腸貯留糞便的作用，使糞便易于成形，結腸在隧道內與腹膜緊貼，壁層腹膜有豐富的神經末梢，當腸管內糞便或氣體造成腸管膨脹時，可刺激覆蓋在造口腸段上的腹膜，產生特殊刺激信號，逐漸即可形成特殊排便感，產生新的排便反射[4-6]。本研究結果顯示：經腹膜外隧道造口患者大便規律成形，排便時感覺能力準確，從有便意到開始排便的時間長，每日排便次數少，通過腹壓控制排便的能力強。與腹膜內造口相比，腹膜外隧道造口患者的排便功能恢復情況明顯強于前者，很大程度提高了患者生活質量，且對術后造口護理也提供了很大便利。

本研究中，腹膜外隧道造口患者的造口缺血、壞死，造口回縮，造口狹窄，造口內疝，造口旁疝，造口脫垂等術后造口并發癥發生率明顯低于腹膜內造口的患者，結合以往研究考慮原因如下[7-10]：1.腹膜外隧道造口的造口腸段雖然在腹壁內長度增加，但取消了腱膜與腸管的固定，減少了腹內壓對造口的直接牽拉，因而造口缺血、壞死的發生率低。2.造口回縮和造口狹窄常繼發于造口缺血，腹膜外隧道造口不易發生造口缺血、水腫，且腹膜外隧道對腸管有固定作用，腹壓增加不能直接作用于造口，因此造口回縮和狹窄的發生率較低。3.傳統的腹膜內結腸造口時，其造口腸段與左側腹膜之間有一間隙，若此間隙關閉不全則可能使小腸進入此間隙引發腹內疝而出現腸梗阻。而腹膜外隧道造口的造口腸段經腹膜外走行，造口結腸與腹壁無間隙，故很少發生內疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm長，隧道腹膜與腸管發生粘連，加強了造口腸段的固定，避免了腹膜內造口對近側腸管的過度游離，減少了腹腔內壓力對造口的直接作用，因此腹膜外造口可減少造口旁疝的發生。同時由于造口腸段與腹膜的粘連固定也減少了造口脫垂的發生。

綜上所述，腹膜外隧道結腸造口不僅簡化了腹腔鏡下Miles術的手術過程，而且還可以有效降低術后造口并發癥，促進術后患者排便功能的恢復，這種造口方式在很大程度上提高了患者術后的生活質量。我們認為在腹腔鏡Miles術中腹膜外隧道結腸造口要優于傳統的腹膜內造口。

參考文獻

[1]王青兵,王雁軍,黃天臣,等.腹膜外結腸造口預防造口旁疝的前瞻性研究[J].腫瘤研究與臨床,2013,25(9):625-626.

[2]Jin HY, DU YH, Wang XF, et al. Manufacture and application of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013,16(10):985-988.

[3]曹暉,陶元生.腹腔鏡Miles術中兩種結腸造口方式的療效報告[J].腹部外科,2013,26(3):209-210.

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[5]Akamoto S, Noge S, Uemura J, et al. Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor[J]. Surg Today,2013, 43(5):580-582.

[6]丁衛星,楊平,鄧建中,等.腹腔鏡下腹會陰切除術兩種結腸造口方式的比較[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(4):326-328.

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[8]別夢軍,魏正強.兩種乙狀結腸造瘺方式預防造瘺旁疝的比較[J].實用醫學雜志,2012,28(16):2735-2736.

[9]吳卉,花榮,陳錦先.腹膜外結腸造口術后造口旁疝病因的病例-對照研究[J].外科理論與實踐,2010,15(6):632-635.

[10]Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection[J].Dis Colon Rectum, 2012,55(9):963-969.

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注：* 應用Fisher確切概率法檢驗

3討論

在腹腔鏡Miles術中，傳統的腹膜內造口需在腹腔鏡下縫合關閉結腸與側腹壁間的間隙，增加了手術難度[3]，且腹膜內造口較高的造口并發癥發生率也一直困擾著肛腸外科醫師，造口好壞將直接影響到患者術后的生活質量，因此如何在腹腔鏡時代提高造口質量、降低造口并發癥發生成為目前研究的又一新課題。

腹膜外隧道結腸造口使造口的腸段通過腹膜外隧道開口于腹壁，形成一弧形彎曲，有類似乙狀結腸貯留糞便的作用，使糞便易于成形，結腸在隧道內與腹膜緊貼，壁層腹膜有豐富的神經末梢，當腸管內糞便或氣體造成腸管膨脹時，可刺激覆蓋在造口腸段上的腹膜，產生特殊刺激信號，逐漸即可形成特殊排便感，產生新的排便反射[4-6]。本研究結果顯示：經腹膜外隧道造口患者大便規律成形，排便時感覺能力準確，從有便意到開始排便的時間長，每日排便次數少，通過腹壓控制排便的能力強。與腹膜內造口相比，腹膜外隧道造口患者的排便功能恢復情況明顯強于前者，很大程度提高了患者生活質量，且對術后造口護理也提供了很大便利。

本研究中，腹膜外隧道造口患者的造口缺血、壞死，造口回縮，造口狹窄，造口內疝，造口旁疝，造口脫垂等術后造口并發癥發生率明顯低于腹膜內造口的患者，結合以往研究考慮原因如下[7-10]：1.腹膜外隧道造口的造口腸段雖然在腹壁內長度增加，但取消了腱膜與腸管的固定，減少了腹內壓對造口的直接牽拉，因而造口缺血、壞死的發生率低。2.造口回縮和造口狹窄常繼發于造口缺血，腹膜外隧道造口不易發生造口缺血、水腫，且腹膜外隧道對腸管有固定作用，腹壓增加不能直接作用于造口，因此造口回縮和狹窄的發生率較低。3.傳統的腹膜內結腸造口時，其造口腸段與左側腹膜之間有一間隙，若此間隙關閉不全則可能使小腸進入此間隙引發腹內疝而出現腸梗阻。而腹膜外隧道造口的造口腸段經腹膜外走行，造口結腸與腹壁無間隙，故很少發生內疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm長，隧道腹膜與腸管發生粘連，加強了造口腸段的固定，避免了腹膜內造口對近側腸管的過度游離，減少了腹腔內壓力對造口的直接作用，因此腹膜外造口可減少造口旁疝的發生。同時由于造口腸段與腹膜的粘連固定也減少了造口脫垂的發生。

綜上所述，腹膜外隧道結腸造口不僅簡化了腹腔鏡下Miles術的手術過程，而且還可以有效降低術后造口并發癥，促進術后患者排便功能的恢復，這種造口方式在很大程度上提高了患者術后的生活質量。我們認為在腹腔鏡Miles術中腹膜外隧道結腸造口要優于傳統的腹膜內造口。

參考文獻

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[10]Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection[J].Dis Colon Rectum, 2012,55(9):963-969.

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注：* 應用Fisher確切概率法檢驗

3討論

在腹腔鏡Miles術中，傳統的腹膜內造口需在腹腔鏡下縫合關閉結腸與側腹壁間的間隙，增加了手術難度[3]，且腹膜內造口較高的造口并發癥發生率也一直困擾著肛腸外科醫師，造口好壞將直接影響到患者術后的生活質量，因此如何在腹腔鏡時代提高造口質量、降低造口并發癥發生成為目前研究的又一新課題。

腹膜外隧道結腸造口使造口的腸段通過腹膜外隧道開口于腹壁，形成一弧形彎曲，有類似乙狀結腸貯留糞便的作用，使糞便易于成形，結腸在隧道內與腹膜緊貼，壁層腹膜有豐富的神經末梢，當腸管內糞便或氣體造成腸管膨脹時，可刺激覆蓋在造口腸段上的腹膜，產生特殊刺激信號，逐漸即可形成特殊排便感，產生新的排便反射[4-6]。本研究結果顯示：經腹膜外隧道造口患者大便規律成形，排便時感覺能力準確，從有便意到開始排便的時間長，每日排便次數少，通過腹壓控制排便的能力強。與腹膜內造口相比，腹膜外隧道造口患者的排便功能恢復情況明顯強于前者，很大程度提高了患者生活質量，且對術后造口護理也提供了很大便利。

本研究中，腹膜外隧道造口患者的造口缺血、壞死，造口回縮，造口狹窄，造口內疝，造口旁疝，造口脫垂等術后造口并發癥發生率明顯低于腹膜內造口的患者，結合以往研究考慮原因如下[7-10]：1.腹膜外隧道造口的造口腸段雖然在腹壁內長度增加，但取消了腱膜與腸管的固定，減少了腹內壓對造口的直接牽拉，因而造口缺血、壞死的發生率低。2.造口回縮和造口狹窄常繼發于造口缺血，腹膜外隧道造口不易發生造口缺血、水腫，且腹膜外隧道對腸管有固定作用，腹壓增加不能直接作用于造口，因此造口回縮和狹窄的發生率較低。3.傳統的腹膜內結腸造口時，其造口腸段與左側腹膜之間有一間隙，若此間隙關閉不全則可能使小腸進入此間隙引發腹內疝而出現腸梗阻。而腹膜外隧道造口的造口腸段經腹膜外走行，造口結腸與腹壁無間隙，故很少發生內疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm長，隧道腹膜與腸管發生粘連，加強了造口腸段的固定，避免了腹膜內造口對近側腸管的過度游離，減少了腹腔內壓力對造口的直接作用，因此腹膜外造口可減少造口旁疝的發生。同時由于造口腸段與腹膜的粘連固定也減少了造口脫垂的發生。

綜上所述，腹膜外隧道結腸造口不僅簡化了腹腔鏡下Miles術的手術過程，而且還可以有效降低術后造口并發癥，促進術后患者排便功能的恢復，這種造口方式在很大程度上提高了患者術后的生活質量。我們認為在腹腔鏡Miles術中腹膜外隧道結腸造口要優于傳統的腹膜內造口。

參考文獻

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[4]蔣雪峰,肖寶來,胡小苗,等.隧道式腹膜外乙狀結腸造口在腹腔鏡Miles術中的應用分析[J].臨床外科雜志,2013,21(7):525-526.

[5]Akamoto S, Noge S, Uemura J, et al. Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor[J]. Surg Today,2013, 43(5):580-582.

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[8]別夢軍,魏正強.兩種乙狀結腸造瘺方式預防造瘺旁疝的比較[J].實用醫學雜志,2012,28(16):2735-2736.

[9]吳卉,花榮,陳錦先.腹膜外結腸造口術后造口旁疝病因的病例-對照研究[J].外科理論與實踐,2010,15(6):632-635.

[10]Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection[J].Dis Colon Rectum, 2012,55(9):963-969.

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