基于信息化平臺的協同醫療服務體系建設探討

嚴魁+高曉波

【摘要】協同醫療是一項利國利民的民生工程，通過筆者在上海進行為期三年的實踐，探討了基于信息化平臺的協同醫療服務體系建設。在經驗方面，筆者認為協同醫療最優的技術建設模式是采用平行的信息系統建設模式、最優的商業模式是階梯化的收費模式；在困難方面，筆者認為協同醫療最大的困難是醫療體制的問題，最佳的解決方案是創新服務模式、改變運營體制、抓好頂層設計、大力推進協同醫療落實。

【關鍵詞】協同醫療技術模式商業模式

中圖分類號：F623文獻標識碼：A文章編號：1006-1010(2014)-10-0085-05

Discussion of Construction for Collaborative Medical Service System Based on Information Platform

YAN Kui, GAO Xiao-bo

[Abstract] Collaborative medical service is a livelihood project good for the country and people. By working for 3 years in Shanghai, the construction for collaborative medical service system is discussed based on information platform. The parallel information system model is the best technology construction model of collaborative medical and the ladder charge model is the best business model according to the experience. In addition, the biggest difficulty is the current medical system and the best solution is creating the service model, changing the operating system, grasping the top-level design, and vigorously promoting the implementation of collaborative medical.

[Key words]collaborative medicaltechnology modelbusiness model

1 概述

協同醫療，顧名思義就是在同一區域內實現層級醫院間的業務協同、在不同區域間實現醫院間的對口支援，通過協同醫學教育、協同會診、協同診斷、雙向轉診、專家預約和醫技預約業務開展，最終在區域內和區域間建立優勢互補、合作共贏的醫療服務新局面。醫療衛生作為GICS（全球行業分類標準）中的一個行業，與金融、信息技術、電信服務、公共事業等服務性行業類似，必須適應時代特征，緊扣主題、開放思維、打破壁壘、建立協同。目前，從全球來看兩大時代特征非常明顯：一是“人口老齡化”；二是“服務現代化”。隨著經濟水平和生活水平的同步提高，發達國家和發展中國家逐步進入老齡化社會，在勞動力占比持續降低的情況下，迫切需要“方便”、“高效”的醫療健康服務體系的誕生；同時，以互聯網、移動互聯網為承載的信息服務滲透到各個行業，促進了現代服務業和新型現代服務業的發展。如果說以信息技術為基礎推動誕生的服務業為現代服務業，那么以互聯網和移動互聯網為基礎推動誕生的服務業就是新型現代服務業，“隨時”、“隨地”成為新型現代服務業的標簽，技術發展為新型現代醫療服務做好充分的準備。醫療衛生行業與其他服務業類似，“方便”、“高效”的醫療健康服務體系需求與“隨時”、“隨地”的技術服務相對應必將推動新型現代醫療健康服務體系的誕生，同時推動協同醫療的發展。

協同醫療作為醫療服務發展的方向之一，作為衛生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛計委”）醫藥衛生體制改革的重點工程之一，理應受到政府、醫院、企業等各方面的高度重視、大力支持。可是自協同醫療提出并推動建設以來，舉步維艱，其原因錯綜復雜，包括有網絡承載的技術性問題、財政投入的資金性問題、單位內外協調性問題以及醫療衛生行業管理的體制性問題。通過仔細分析這些問題，發現最核心的問題是體制性問題，即醫保跨院無法結算和其他醫療費用跨院無法結算。而導致出現問題的直接原因是醫療服務體系的封閉式運營和單個醫院的各自為陣，在區域內和區域間沒有形成集團化的架構模式、集約化的管理模式，從而造成資源的極大浪費。協同醫療服務體系建設的舉步維艱反映的不僅是技術層面的問題，而是更深層次地反映了醫療衛生的體制性問題，需要衛計委、專家、學者更進一步的思考、尋找對癥良藥。

作為醫藥衛生領域信息化的推動者之一，筆者于2010年提出“協同醫療”的概念，在上海市政府、浦東新區政府的大力支持下，開展協同醫療服務平臺的示范性項目建設。初期目標非常明確，就是要通過示范性項目的建設，探索醫療服務集團化建設方式和醫療服務集團化運營模式。但是在為期三年的建設過程中碰到了許多困難，既有技術方面、社會環境方面和建設資金方面的困難，也有運營體制方面的困難。其中，運營體制的困難是最根本性的問題，也是現階段無法逾越的難題。經驗推廣、教訓為鑒，如果說要為協同醫療服務體系尋找良醫妙藥，那么“創模式、改體制、抓設計、促推進”就是最佳方案。

2 探尋協同醫療運營模式

創模式就是要探索協同醫療的技術建設模式和商務運營模式。在技術建設方面尋找適應我國醫藥衛生信息系統現狀下的最可行、最有效的技術建設模式；在商務運營方面尋找適應我國醫療健康服務基礎上的最可行、最有效的運營模式。模式的探索過程不是一個時間點，而是一個時間線，需要持續的探索與完善；模式的建設更是一個過程，需要扎扎實實地深入微觀主體，在實踐中去發現、去思考、去完善。截止目前，我國還沒有形成行之有效的技術建設模式和商務運營模式，協同醫療仍處在建設的初級階段。在技術建設方面缺乏規范、基本上停留在條線與框架階段，沒有細致到數據元集層面的標準；在商務運營方面缺乏體制支撐、基本上處在免費服務階段，沒有形成有效的、可持續支撐的商業模式。

2.1平行的信息系統建設模式

通過三年的實踐，筆者認為最可行、最有效的技術建設模式是平行的信息系統建設模式。其根本原因主要表現在兩個方面：一是協同醫療的服務主體是醫院；二是醫院信息系統基本上是雙塔結構。醫療健康服務體系長期固化，在民眾的意識中已經形成思維慣性：有病去大院、問診找名醫。新型的健康管理運營模式還沒有在民眾的潛意識中形成，導致新型醫療健康管理服務缺乏民眾基礎。因此，協同醫療只能以醫院為主體，在同一個區域內實現層級醫院間的醫療健康業務協作，在不同區域間實現對口支援醫院的醫療健康業務支持；協同醫療服務主體——醫院的確定，必然要求協同醫療信息系統架構在醫院信息系統之上，實現與既有的醫院信息系統的分工協作。

醫院信息系統的雙塔模型如圖1所示。

endprint

縱觀我國醫院信息系統建設過程，已經形成以醫院信息系統（HIS，Hospital Information System）、電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）為核心的一系列信息系統。早在上世紀八九十年代，李包羅老師就提出醫院信息系統建設的雙塔模型：一塔為管理信息系統、一塔為臨床信息系統。管理信息系統縱向分三層進行建設：第一層處理人、財、物等日常管理性的聯機事務，第二層處理日常管理性的聯機分析事務，第三層向管理者提供日常事務的決策支持；臨床信息系統縱向分三層進行建設：第一層處理臨床治療的聯機性事務，第二層處理臨床治療的分析事務，第三層向管理者提供臨床決策支持。截止目前，大多數醫院形成以HIS為核心的醫院管理信息系統和以EMR為核心的臨床信息系統，各為一塔構成了醫院整體的信息架構。協同醫療作為同一區域內層級醫院和不同區域間對口支援醫院間業務協作系統，既要與管理信息系統關聯，也要與臨床信息系統關聯。

如何在雙塔之上架構協同醫療業務系統？什么模式才是最可行、最有效的建設模式？這兩大問題成為專家、學者和醫學信息系統實踐者共同思考的問題。截止目前，衛計委等主管部門還沒有出臺標準的規范，在實踐者中也沒有形成標準的答案。通過三年的具體實踐，筆者認為平行的信息系統建設模式是最可行、最有效的建設模式。所謂平行的信息系統建設模式是指協同醫療信息系統定位在業務協作方面，架構在醫院信息系統的雙塔之上，在縱向層面上與雙塔平行，平行提取必要的管理信息和臨床信息，不采用總線數據接口模式或星型數據接口模式。其主要好處表現在以下三個方面：

（1）快捷性。平行的信息系統建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統對接，就目前醫院信息系統而言，單醫院的信息系統就有30多個，并且由多個廠商承建，若采用總線型接口或星型接口，其工作量之大、建設周期之長無法預估，因此通過平行的信息系統建設模式將極大提高系統建設的快捷性。

（2）實用性。平行的信息系統建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統對接，減少了對多個系統的依賴性，管理人員或專家通過操作單系統就可以實現協同醫學教育、協同會診、協同診斷、雙向轉診和預約等業務，因此通過平行的信息系統建設模式將極大增加系統的實用性。

（3）經濟性。平行的信息系統建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統對接，減少了系統建設階段的工作量，降低了系統維護周期的維護量，因此通過平行的信息系統建設模式將極大體現系統的經濟性。

2.2收費型的商業運營模式

目前，衛計委還未制定協同醫療的運營規范，同一區域內的醫院間和不同區域間的對口支援醫院間均采用免費的服務模式。例如：東方醫院和上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心的遠程影像診斷系統就是典型代表，濰坊社區衛生服務中心拍片上傳東方醫院，東方醫院專家讀片并出具診斷報告。類似這種公益性、免費性的模式在我國協同醫療業務開展中是主要的商業運營模式，這直接導致中心醫院長期運營的壓力增加，最終將失去動力乃至于停掉協同醫療服務系統。因此，要保證協同醫療在院間良好運行，必須建立合理的、科學的收費型商業模式，勞有所得、勞有所獲，通過直接或間接收費支撐協同醫療的長期運行。

建立收費型商業運營模式首當其沖是建立合理的、科學的資費標準，這是一個專業性很高的問題。作為協同醫療信息化實踐者，筆者認為必須做好以下工作：

（1）有效劃分業務類別。根據我國衛計委相關文件指導精神，協同醫療在業務類別上分為會診、診斷、轉診、預約和醫學教育五大類別。轉診、預約建議采用免費收費模式，突出體現醫療的公益性；教育采用醫學院在校學生教育、社會醫務工作者進修培訓和外校學生實習三種類別，繼續沿用學校資費方式；會診、診斷按照業務類別（心電診斷、影像診斷、病理診斷）進行資費，具體劃分建議如表1所示：

表1會診、診斷業務類別劃分建議

序號 業務類別 科目類別

心電 影像 病理 綜合

1 會診 A B C D

2 診斷 E F G H

（2）按照技能水平資費。會診、診斷業務按照專業難度分為一般、較難、特難等多個級別，需要不同水平的專家處理，建議按照醫院專家水平分類（普通、專家和高級專家三個類別）。專家水平分類與醫師的專業等級關聯，資費標準與專家水平分類對應，資費具體數額建議采用動態數據，隨時間、價值和匯率變化而靈活地調整，通過院間協商按年制定，具體劃分建議如表2所示：

表2技能水平資費劃分建議

序號 業務類別 專業技能類別

普通 專家 高級專家 其他

主治醫師 副主任醫師 主任醫師 其他

中級 副高 高級 其他

1 心電會診-A A-1 A-2 A-3

2 影像會診-B B-1 B-2 B-3

3 病理會診-C C-1 C-2 C-3

4 綜合會診-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心電診斷-E E-1 E-2 E-3

6 影像診斷-F F-1 F-2 F-3

7 病理診斷-G G-1 G-2 G-3

8 綜合診斷-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定績效監督機制。會診、診斷按照業務類別和技能類別共劃分成26個小類，每小類通過院間協商制定年費，基本上保證資費的動態性、科學性和合理性。在動態性、科學性和合理性客觀評判基礎上再通過四評（自評、科評、院評、社評）保證專家在協同醫療過程中的主觀能動性，防止高能低效現象發生，從而確保會診和診斷資費標準的主觀動態性、科學性和合理性。

3 改變醫療服務管理體制

協同醫療業務運營最大的困難是無法對會診、診斷業務進行收費，其根源體現在以下兩點：

（1）診斷產生的醫保費用無法院間結算。無論心電診斷、影像診斷還是病理診斷，直接醫保收費產生在社區衛生服務中心或申請方醫院，中心醫院無法獲得相應的醫保分成。

（2）診斷產生的自費部分無法院間結算。與醫保費用類似，患者診斷繳納的自費部分費用也產生在社區衛生服務中心或申請方醫院，中心醫院無法獲得相應的分成。

由于中心醫院無法獲得收入直接導致中心醫院缺失協同醫療體系運營的動力，從而最終導致協同醫療服務體系無法長期運營。看似簡單的結算問題，實際反映了醫療服務管理體制的缺陷，突出體現在以下兩個方面：

（1）醫保和自費醫療費用無法院間結算的缺陷。在體制上需要打通醫保和患者自費部分的院間結算，基本上實現勞有所獲、勞有所得的分配機制，逐步建立以按勞分配為主體的多種市場化的、靈活的酬勞分配方式。

（2）醫院管理自成體系無法與市場接軌的缺陷。縱觀金融、保險、電信、交通等多個行業，市場化程度越來越高，現代服務業和新型現代服務層出不窮，但是醫院體系相當封閉，基本上沿用著自成體系、院長負責的傳統管理模式在運營，嚴重影響了醫療健康服務集團化和市場化的發展，從而制約了協同醫療的開展。

協同醫療作為利國利民的民生工程，既響應國家號召，又反映了民眾心聲；既在宏觀層面上局部緩解了“看病難、看病貴”的問題，為我國乃至全球老齡化問題找到良策，又在微觀層面上給民眾尤其是老人帶來福音。基于此，筆者提出兩點具體建議：一是打破醫院自成體系的管理模式，形成醫療衛生服務集團，在管理上實現集約，在市場上形成集團間的競爭，通過市場調配資源；二是建立醫保和自費醫療費用的院間結算機制，奠定按勞分配為主體的市場化的、靈活的酬勞分配體系，促進協同醫療服務的發展，讓市場調配醫療服務資源是最有效的途徑。

4 抓好協同醫療頂層設計

市場化的、靈活的醫療服務管理體制的建設是一個重大工程和偉大變革，牽一發而動全身，需要做好頂層設計。由于我國區域經濟發展不平衡，城鄉差距比較大，需要因地制宜地做好醫療衛生管理體制的頂層設計。具體來講，就是要在技術層面做好建設模式的頂層設計、在商業運行層面做好運營模式的頂層設計。

5 推行協同醫療服務方式

協同醫療的推動依賴于醫療服務管理體制的創新，醫療管理體制的創新需要做好頂層設計，而頂層設計的執行需要政府主管機構的強力推行。在三年的實踐中，筆者采用自下而上的推動模式，通過團隊提出方案推動企業、通過企業推動醫院、通過企業與醫院的聯動推動醫療衛生主管機構，功耗巨大、收效甚微，最終只能是先行先試，無法在同一個區域內形成典型的示范效應、在不同的區域間形成良好的輻射效應。筆者深刻體會到協同醫療服務體系建設不可能一蹴而就，需要政府、醫院和企業三者的聯動。★

作者簡介

嚴魁：計算機學士、金融學碩士。先后從事過軟件開發、項目管理、產品管理、架構設計、戰略規劃等工作；業務領域涉及電信、移動、聯通、醫療、教育等行業。圍繞“民生”這一核心主題，在智慧醫療、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大領域進行深入研究，發表論文多篇。

高曉波：工程碩士，現任上海市浦東新區周浦醫院信息中心主任、浦東新區計算機協會常務理事。從事醫療行業的信息化工作已有15年，對醫療衛生信息化、區域衛生信息化有深入的研究，具有多年信息部門主管、項目經理及團隊管理的豐富經驗。

endprint

縱觀我國醫院信息系統建設過程，已經形成以醫院信息系統（HIS，Hospital Information System）、電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）為核心的一系列信息系統。早在上世紀八九十年代，李包羅老師就提出醫院信息系統建設的雙塔模型：一塔為管理信息系統、一塔為臨床信息系統。管理信息系統縱向分三層進行建設：第一層處理人、財、物等日常管理性的聯機事務，第二層處理日常管理性的聯機分析事務，第三層向管理者提供日常事務的決策支持；臨床信息系統縱向分三層進行建設：第一層處理臨床治療的聯機性事務，第二層處理臨床治療的分析事務，第三層向管理者提供臨床決策支持。截止目前，大多數醫院形成以HIS為核心的醫院管理信息系統和以EMR為核心的臨床信息系統，各為一塔構成了醫院整體的信息架構。協同醫療作為同一區域內層級醫院和不同區域間對口支援醫院間業務協作系統，既要與管理信息系統關聯，也要與臨床信息系統關聯。

如何在雙塔之上架構協同醫療業務系統？什么模式才是最可行、最有效的建設模式？這兩大問題成為專家、學者和醫學信息系統實踐者共同思考的問題。截止目前，衛計委等主管部門還沒有出臺標準的規范，在實踐者中也沒有形成標準的答案。通過三年的具體實踐，筆者認為平行的信息系統建設模式是最可行、最有效的建設模式。所謂平行的信息系統建設模式是指協同醫療信息系統定位在業務協作方面，架構在醫院信息系統的雙塔之上，在縱向層面上與雙塔平行，平行提取必要的管理信息和臨床信息，不采用總線數據接口模式或星型數據接口模式。其主要好處表現在以下三個方面：

（1）快捷性。平行的信息系統建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統對接，就目前醫院信息系統而言，單醫院的信息系統就有30多個，并且由多個廠商承建，若采用總線型接口或星型接口，其工作量之大、建設周期之長無法預估，因此通過平行的信息系統建設模式將極大提高系統建設的快捷性。

（2）實用性。平行的信息系統建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統對接，減少了對多個系統的依賴性，管理人員或專家通過操作單系統就可以實現協同醫學教育、協同會診、協同診斷、雙向轉診和預約等業務，因此通過平行的信息系統建設模式將極大增加系統的實用性。

（3）經濟性。平行的信息系統建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統對接，減少了系統建設階段的工作量，降低了系統維護周期的維護量，因此通過平行的信息系統建設模式將極大體現系統的經濟性。

2.2收費型的商業運營模式

目前，衛計委還未制定協同醫療的運營規范，同一區域內的醫院間和不同區域間的對口支援醫院間均采用免費的服務模式。例如：東方醫院和上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心的遠程影像診斷系統就是典型代表，濰坊社區衛生服務中心拍片上傳東方醫院，東方醫院專家讀片并出具診斷報告。類似這種公益性、免費性的模式在我國協同醫療業務開展中是主要的商業運營模式，這直接導致中心醫院長期運營的壓力增加，最終將失去動力乃至于停掉協同醫療服務系統。因此，要保證協同醫療在院間良好運行，必須建立合理的、科學的收費型商業模式，勞有所得、勞有所獲，通過直接或間接收費支撐協同醫療的長期運行。

建立收費型商業運營模式首當其沖是建立合理的、科學的資費標準，這是一個專業性很高的問題。作為協同醫療信息化實踐者，筆者認為必須做好以下工作：

（1）有效劃分業務類別。根據我國衛計委相關文件指導精神，協同醫療在業務類別上分為會診、診斷、轉診、預約和醫學教育五大類別。轉診、預約建議采用免費收費模式，突出體現醫療的公益性；教育采用醫學院在校學生教育、社會醫務工作者進修培訓和外校學生實習三種類別，繼續沿用學校資費方式；會診、診斷按照業務類別（心電診斷、影像診斷、病理診斷）進行資費，具體劃分建議如表1所示：

表1會診、診斷業務類別劃分建議

序號 業務類別 科目類別

心電 影像 病理 綜合

1 會診 A B C D

2 診斷 E F G H

（2）按照技能水平資費。會診、診斷業務按照專業難度分為一般、較難、特難等多個級別，需要不同水平的專家處理，建議按照醫院專家水平分類（普通、專家和高級專家三個類別）。專家水平分類與醫師的專業等級關聯，資費標準與專家水平分類對應，資費具體數額建議采用動態數據，隨時間、價值和匯率變化而靈活地調整，通過院間協商按年制定，具體劃分建議如表2所示：

表2技能水平資費劃分建議

序號 業務類別 專業技能類別

普通 專家 高級專家 其他

主治醫師 副主任醫師 主任醫師 其他

中級 副高 高級 其他

1 心電會診-A A-1 A-2 A-3

2 影像會診-B B-1 B-2 B-3

3 病理會診-C C-1 C-2 C-3

4 綜合會診-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心電診斷-E E-1 E-2 E-3

6 影像診斷-F F-1 F-2 F-3

7 病理診斷-G G-1 G-2 G-3

8 綜合診斷-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定績效監督機制。會診、診斷按照業務類別和技能類別共劃分成26個小類，每小類通過院間協商制定年費，基本上保證資費的動態性、科學性和合理性。在動態性、科學性和合理性客觀評判基礎上再通過四評（自評、科評、院評、社評）保證專家在協同醫療過程中的主觀能動性，防止高能低效現象發生，從而確保會診和診斷資費標準的主觀動態性、科學性和合理性。

3 改變醫療服務管理體制

協同醫療業務運營最大的困難是無法對會診、診斷業務進行收費，其根源體現在以下兩點：

（1）診斷產生的醫保費用無法院間結算。無論心電診斷、影像診斷還是病理診斷，直接醫保收費產生在社區衛生服務中心或申請方醫院，中心醫院無法獲得相應的醫保分成。

（2）診斷產生的自費部分無法院間結算。與醫保費用類似，患者診斷繳納的自費部分費用也產生在社區衛生服務中心或申請方醫院，中心醫院無法獲得相應的分成。

由于中心醫院無法獲得收入直接導致中心醫院缺失協同醫療體系運營的動力，從而最終導致協同醫療服務體系無法長期運營。看似簡單的結算問題，實際反映了醫療服務管理體制的缺陷，突出體現在以下兩個方面：

（1）醫保和自費醫療費用無法院間結算的缺陷。在體制上需要打通醫保和患者自費部分的院間結算，基本上實現勞有所獲、勞有所得的分配機制，逐步建立以按勞分配為主體的多種市場化的、靈活的酬勞分配方式。

（2）醫院管理自成體系無法與市場接軌的缺陷。縱觀金融、保險、電信、交通等多個行業，市場化程度越來越高，現代服務業和新型現代服務層出不窮，但是醫院體系相當封閉，基本上沿用著自成體系、院長負責的傳統管理模式在運營，嚴重影響了醫療健康服務集團化和市場化的發展，從而制約了協同醫療的開展。

協同醫療作為利國利民的民生工程，既響應國家號召，又反映了民眾心聲；既在宏觀層面上局部緩解了“看病難、看病貴”的問題，為我國乃至全球老齡化問題找到良策，又在微觀層面上給民眾尤其是老人帶來福音。基于此，筆者提出兩點具體建議：一是打破醫院自成體系的管理模式，形成醫療衛生服務集團，在管理上實現集約，在市場上形成集團間的競爭，通過市場調配資源；二是建立醫保和自費醫療費用的院間結算機制，奠定按勞分配為主體的市場化的、靈活的酬勞分配體系，促進協同醫療服務的發展，讓市場調配醫療服務資源是最有效的途徑。

4 抓好協同醫療頂層設計

市場化的、靈活的醫療服務管理體制的建設是一個重大工程和偉大變革，牽一發而動全身，需要做好頂層設計。由于我國區域經濟發展不平衡，城鄉差距比較大，需要因地制宜地做好醫療衛生管理體制的頂層設計。具體來講，就是要在技術層面做好建設模式的頂層設計、在商業運行層面做好運營模式的頂層設計。

5 推行協同醫療服務方式

協同醫療的推動依賴于醫療服務管理體制的創新，醫療管理體制的創新需要做好頂層設計，而頂層設計的執行需要政府主管機構的強力推行。在三年的實踐中，筆者采用自下而上的推動模式，通過團隊提出方案推動企業、通過企業推動醫院、通過企業與醫院的聯動推動醫療衛生主管機構，功耗巨大、收效甚微，最終只能是先行先試，無法在同一個區域內形成典型的示范效應、在不同的區域間形成良好的輻射效應。筆者深刻體會到協同醫療服務體系建設不可能一蹴而就，需要政府、醫院和企業三者的聯動。★

作者簡介

嚴魁：計算機學士、金融學碩士。先后從事過軟件開發、項目管理、產品管理、架構設計、戰略規劃等工作；業務領域涉及電信、移動、聯通、醫療、教育等行業。圍繞“民生”這一核心主題，在智慧醫療、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大領域進行深入研究，發表論文多篇。

高曉波：工程碩士，現任上海市浦東新區周浦醫院信息中心主任、浦東新區計算機協會常務理事。從事醫療行業的信息化工作已有15年，對醫療衛生信息化、區域衛生信息化有深入的研究，具有多年信息部門主管、項目經理及團隊管理的豐富經驗。

endprint

縱觀我國醫院信息系統建設過程，已經形成以醫院信息系統（HIS，Hospital Information System）、電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）為核心的一系列信息系統。早在上世紀八九十年代，李包羅老師就提出醫院信息系統建設的雙塔模型：一塔為管理信息系統、一塔為臨床信息系統。管理信息系統縱向分三層進行建設：第一層處理人、財、物等日常管理性的聯機事務，第二層處理日常管理性的聯機分析事務，第三層向管理者提供日常事務的決策支持；臨床信息系統縱向分三層進行建設：第一層處理臨床治療的聯機性事務，第二層處理臨床治療的分析事務，第三層向管理者提供臨床決策支持。截止目前，大多數醫院形成以HIS為核心的醫院管理信息系統和以EMR為核心的臨床信息系統，各為一塔構成了醫院整體的信息架構。協同醫療作為同一區域內層級醫院和不同區域間對口支援醫院間業務協作系統，既要與管理信息系統關聯，也要與臨床信息系統關聯。

如何在雙塔之上架構協同醫療業務系統？什么模式才是最可行、最有效的建設模式？這兩大問題成為專家、學者和醫學信息系統實踐者共同思考的問題。截止目前，衛計委等主管部門還沒有出臺標準的規范，在實踐者中也沒有形成標準的答案。通過三年的具體實踐，筆者認為平行的信息系統建設模式是最可行、最有效的建設模式。所謂平行的信息系統建設模式是指協同醫療信息系統定位在業務協作方面，架構在醫院信息系統的雙塔之上，在縱向層面上與雙塔平行，平行提取必要的管理信息和臨床信息，不采用總線數據接口模式或星型數據接口模式。其主要好處表現在以下三個方面：

（1）快捷性。平行的信息系統建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統對接，就目前醫院信息系統而言，單醫院的信息系統就有30多個，并且由多個廠商承建，若采用總線型接口或星型接口，其工作量之大、建設周期之長無法預估，因此通過平行的信息系統建設模式將極大提高系統建設的快捷性。

（2）實用性。平行的信息系統建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統對接，減少了對多個系統的依賴性，管理人員或專家通過操作單系統就可以實現協同醫學教育、協同會診、協同診斷、雙向轉診和預約等業務，因此通過平行的信息系統建設模式將極大增加系統的實用性。

（3）經濟性。平行的信息系統建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統對接，減少了系統建設階段的工作量，降低了系統維護周期的維護量，因此通過平行的信息系統建設模式將極大體現系統的經濟性。

2.2收費型的商業運營模式

目前，衛計委還未制定協同醫療的運營規范，同一區域內的醫院間和不同區域間的對口支援醫院間均采用免費的服務模式。例如：東方醫院和上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心的遠程影像診斷系統就是典型代表，濰坊社區衛生服務中心拍片上傳東方醫院，東方醫院專家讀片并出具診斷報告。類似這種公益性、免費性的模式在我國協同醫療業務開展中是主要的商業運營模式，這直接導致中心醫院長期運營的壓力增加，最終將失去動力乃至于停掉協同醫療服務系統。因此，要保證協同醫療在院間良好運行，必須建立合理的、科學的收費型商業模式，勞有所得、勞有所獲，通過直接或間接收費支撐協同醫療的長期運行。

建立收費型商業運營模式首當其沖是建立合理的、科學的資費標準，這是一個專業性很高的問題。作為協同醫療信息化實踐者，筆者認為必須做好以下工作：

（1）有效劃分業務類別。根據我國衛計委相關文件指導精神，協同醫療在業務類別上分為會診、診斷、轉診、預約和醫學教育五大類別。轉診、預約建議采用免費收費模式，突出體現醫療的公益性；教育采用醫學院在校學生教育、社會醫務工作者進修培訓和外校學生實習三種類別，繼續沿用學校資費方式；會診、診斷按照業務類別（心電診斷、影像診斷、病理診斷）進行資費，具體劃分建議如表1所示：

表1會診、診斷業務類別劃分建議

序號 業務類別 科目類別

心電 影像 病理 綜合

1 會診 A B C D

2 診斷 E F G H

（2）按照技能水平資費。會診、診斷業務按照專業難度分為一般、較難、特難等多個級別，需要不同水平的專家處理，建議按照醫院專家水平分類（普通、專家和高級專家三個類別）。專家水平分類與醫師的專業等級關聯，資費標準與專家水平分類對應，資費具體數額建議采用動態數據，隨時間、價值和匯率變化而靈活地調整，通過院間協商按年制定，具體劃分建議如表2所示：

表2技能水平資費劃分建議

序號 業務類別 專業技能類別

普通 專家 高級專家 其他

主治醫師 副主任醫師 主任醫師 其他

中級 副高 高級 其他

1 心電會診-A A-1 A-2 A-3

2 影像會診-B B-1 B-2 B-3

3 病理會診-C C-1 C-2 C-3

4 綜合會診-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心電診斷-E E-1 E-2 E-3

6 影像診斷-F F-1 F-2 F-3

7 病理診斷-G G-1 G-2 G-3

8 綜合診斷-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定績效監督機制。會診、診斷按照業務類別和技能類別共劃分成26個小類，每小類通過院間協商制定年費，基本上保證資費的動態性、科學性和合理性。在動態性、科學性和合理性客觀評判基礎上再通過四評（自評、科評、院評、社評）保證專家在協同醫療過程中的主觀能動性，防止高能低效現象發生，從而確保會診和診斷資費標準的主觀動態性、科學性和合理性。

3 改變醫療服務管理體制

協同醫療業務運營最大的困難是無法對會診、診斷業務進行收費，其根源體現在以下兩點：

（1）診斷產生的醫保費用無法院間結算。無論心電診斷、影像診斷還是病理診斷，直接醫保收費產生在社區衛生服務中心或申請方醫院，中心醫院無法獲得相應的醫保分成。

（2）診斷產生的自費部分無法院間結算。與醫保費用類似，患者診斷繳納的自費部分費用也產生在社區衛生服務中心或申請方醫院，中心醫院無法獲得相應的分成。

由于中心醫院無法獲得收入直接導致中心醫院缺失協同醫療體系運營的動力，從而最終導致協同醫療服務體系無法長期運營。看似簡單的結算問題，實際反映了醫療服務管理體制的缺陷，突出體現在以下兩個方面：

（1）醫保和自費醫療費用無法院間結算的缺陷。在體制上需要打通醫保和患者自費部分的院間結算，基本上實現勞有所獲、勞有所得的分配機制，逐步建立以按勞分配為主體的多種市場化的、靈活的酬勞分配方式。

（2）醫院管理自成體系無法與市場接軌的缺陷。縱觀金融、保險、電信、交通等多個行業，市場化程度越來越高，現代服務業和新型現代服務層出不窮，但是醫院體系相當封閉，基本上沿用著自成體系、院長負責的傳統管理模式在運營，嚴重影響了醫療健康服務集團化和市場化的發展，從而制約了協同醫療的開展。

協同醫療作為利國利民的民生工程，既響應國家號召，又反映了民眾心聲；既在宏觀層面上局部緩解了“看病難、看病貴”的問題，為我國乃至全球老齡化問題找到良策，又在微觀層面上給民眾尤其是老人帶來福音。基于此，筆者提出兩點具體建議：一是打破醫院自成體系的管理模式，形成醫療衛生服務集團，在管理上實現集約，在市場上形成集團間的競爭，通過市場調配資源；二是建立醫保和自費醫療費用的院間結算機制，奠定按勞分配為主體的市場化的、靈活的酬勞分配體系，促進協同醫療服務的發展，讓市場調配醫療服務資源是最有效的途徑。

4 抓好協同醫療頂層設計

市場化的、靈活的醫療服務管理體制的建設是一個重大工程和偉大變革，牽一發而動全身，需要做好頂層設計。由于我國區域經濟發展不平衡，城鄉差距比較大，需要因地制宜地做好醫療衛生管理體制的頂層設計。具體來講，就是要在技術層面做好建設模式的頂層設計、在商業運行層面做好運營模式的頂層設計。

5 推行協同醫療服務方式

協同醫療的推動依賴于醫療服務管理體制的創新，醫療管理體制的創新需要做好頂層設計，而頂層設計的執行需要政府主管機構的強力推行。在三年的實踐中，筆者采用自下而上的推動模式，通過團隊提出方案推動企業、通過企業推動醫院、通過企業與醫院的聯動推動醫療衛生主管機構，功耗巨大、收效甚微，最終只能是先行先試，無法在同一個區域內形成典型的示范效應、在不同的區域間形成良好的輻射效應。筆者深刻體會到協同醫療服務體系建設不可能一蹴而就，需要政府、醫院和企業三者的聯動。★

作者簡介

嚴魁：計算機學士、金融學碩士。先后從事過軟件開發、項目管理、產品管理、架構設計、戰略規劃等工作；業務領域涉及電信、移動、聯通、醫療、教育等行業。圍繞“民生”這一核心主題，在智慧醫療、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大領域進行深入研究，發表論文多篇。

高曉波：工程碩士，現任上海市浦東新區周浦醫院信息中心主任、浦東新區計算機協會常務理事。從事醫療行業的信息化工作已有15年，對醫療衛生信息化、區域衛生信息化有深入的研究，具有多年信息部門主管、項目經理及團隊管理的豐富經驗。

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