神經內科青年進修醫師臨床教學的探討

劉江紅 何琳琳 王樹英

1.首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京100053；2.北京市昌平區中西醫結合醫院神經內科，北京102208

神經內科青年進修醫師臨床教學的探討

劉江紅1何琳琳2王樹英1

1.首都醫科大學宣武醫院神經內科，北京100053；2.北京市昌平區中西醫結合醫院神經內科，北京102208

為了探討神經內科青年進修醫師臨床教學的方式、方法以及效果，本文結合首都醫科大學宣武醫院培養神經內科青年醫師的獨特經驗進行分析，從接收準入制度、崗前培訓、多種形式的教學等方面進行闡述，著重闡明了教學查房中以問題為中心教學方法的應用，這種方法能夠促進神經內科青年醫師掌握正確的學習方法并形成良好的習慣；同時，在臨床教學中注重人員組合的優勢互補，并強調分析和總結。經過上述綜合方法的臨床教學，使神經內科青年進修醫師在分析和解決問題方面有很大進步，收到了理想的臨床教學效果。

以問題為中心教學；神經病學；臨床教學

我國青年醫師的繼續教育目前以進修和住院醫師培訓為主要形式，成為提高自身綜合素質的主要渠道。首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）神經內科針對不同背景、不同資質的學員，通過多年來的探索，總結出一套行之有效的、規范的教學方案和管理模式，使學員能夠在規定的時間內達到預期的教學目的，從而培養出更優秀的青年臨床醫師。筆者根據多年來積累的神經科臨床工作經驗，對如何培養神經科青年醫師體會如下：

1 接收準入制度

我院是承擔醫療、教育、科研、預防、保健和康復任務的大型三級甲等綜合醫院。受國家衛生部委托，醫院承辦全國神經內科醫師進修班、神經外科醫師進修班、神經放射醫師進修班，是國家級繼續醫學教育培訓基地。我院是首都醫科大學第一臨床醫學院，是教育部國家生命科學與人才培養基地——首都醫科大學神經病學系的系主任單位，醫院還是諸多國家級及北京市級繼續醫學教育培訓基地。我院已成為集大專生、本科生、碩士生、博士生、博士后及各級繼續醫學教育、具有自身特色的國家醫學人才的重要教育教學基地，其神經內科每年負責全國神經內科進修醫師、北京市區縣級醫院骨干醫師培訓、訪問學者、神經內科高級醫師研修班、住院醫師培訓等的臨床教學工作。因學員來自于各個地區、各個級別醫院，學歷背景、臨床工作經驗、工作年限、基本理論知識及技能等有很大差異，甚至跨專業進修，水平參差不齊。因此，我院有嚴格的接收準入制度：要求臨床科室進修醫師應具有大學以上學歷，已取得醫師資格證書和醫師執業證書，各接收進修人員的科室應對進修人員進行考核，考核合格者方有資格進修；住院醫師需通過醫院考核方有資格在我院進行培訓。這些準入制度是保證臨床教學工作順利進行的基礎。

2 建立健全培訓機構、進行崗前培訓

我院建立健全培訓組織機構，培訓工作由教學副院長具體負責，教育處負責相應管理，而具體責任由接收科室教育領導小組專人負責；制訂了學員管理制度、培訓的規章制度、臨床技能培訓實施方案和教學計劃，明確各個層次人員的培訓項目。規定相關的培訓內容、規范培訓形式；制定培訓時間與周期；培訓根據各級各類人員的需求，采取不同項目在不同周期內循環進行，以保證培訓質量。

各個層次學員均須接受量身裁定的入院前教育及培訓。對于新的進修醫師首先由院方統一組織為期一周的理論及技能培訓，內容包括政治教育、遵紀守法教育、職業道德與醫德醫風教育、診療操作規范與預防醫療差錯教育以及病歷書寫等，尤其是對于病案首頁的填寫，是崗前培訓的重要內容之一，要求進修醫師對于病案首頁的填寫有統一認識，杜絕主觀臆斷，以防病案首頁的填寫錯誤[1]。進修醫師需先接受10 d的崗前教育，培訓結束后對培訓內容及臨床技能進行考核，合格后方能上崗。

3 開展多種形式的教學

3.1 進行系統的理論培訓

神經病學是臨床教學中的重點和難點之一。神經系統疾病種類繁多，神經解剖及病理生理等基礎知識復雜抽象，因而神經病學知識的系統掌握存在一定困難。神經專科進修醫師如何在較短的時間內學會對神經內科常見病、多發病的正確判斷和診治，是神經專科醫師教學中的一個重大課題。我院通過講座形式，結合教師們的臨床經驗，集中時間和精力，在短期內完成神經系統定位定性診斷、常見病及多發病的病因病理及其診治、新技術新業務等方面的講解，并邀請神經外科、電生理、影像科、血管超聲、康復等與神經內科密切相關的科室，進行腦電圖、肌電圖、神經影像、神經介入等臨床應用的講解，結合多媒體教學[2]，使青年醫師能順利掌握相關知識，并結合具體臨床案例分析講解，即利用案例式教學法[3]充分調動學習興趣，達到教學目的。

3.2 分區輪轉制度

我院神經內科分為血管病組、疑難雜病組、癲癇組、肌肉病組、脫髓鞘類疾病組、中西醫結合組、急診、神經內科ICU等。進修醫師多為基層醫院主治醫師以上職稱，有一定的臨床經驗，來院后，會根據其自身需要及情況，打包式選擇一年之內所進修組（以腦血管病組為根本），每組進修時間為3個月，進行有針對性的提高式培養；而住院醫師均為剛畢業青年醫師，所以每組學習時間為4個月，同時學習科室涵蓋了內科、神經內科功能科室等，進行全面式培養。

3.3 互補式組合

互補式組合是指每組除進修醫師外，會分配1~2名高年資住院醫師，有碩士生、博士生同時工作。因進修醫師大多已在臨床工作數年，有一定的臨床經驗，但神經科基礎理論知識、科學研究、文獻檢索等相對薄弱；而我院的住院醫師、輪轉學生均為碩士及以上學歷，神經科基礎知識相對扎實，科學研究、文獻檢索綜合能力較強，已經經過了一段時間培訓的高年資住院醫師，對科室環境、診療常規等均比較熟悉，但缺乏與患者溝通的經驗技巧、臨床執業經驗等，此兩類青年醫師可以形成互補，更有利于大家的共同進步和全面發展，并且能推動科室工作順利進行。

3.4 會診制度

每周一次的全科大會診，科室主任和各個診療組各級醫師全部參與，并且邀請病例涉及到的相關科室，圍繞各組提供的疑難病例、典型病例及臨床病理討論[4-5]病例為主，進行匯報及討論。另外，我院的北京市神經內科會診中心，每周均有來自北京市各知名醫院的專家、教授對疑難病例聯合會診；青年醫師在參與整理病例資料、旁聽病例討論的過程中，拓寬了臨床思維，養成主動思考的習慣，學習分析問題和解決問題的方法。

3.5 日常查房中的教學

日常工作中，我院遵循三級醫師查房制度。三級醫師查房是醫院醫療安全的核心制度之一，是一項重要的醫療活動，是患者能否得到及時確診、治療的關鍵，也是上級醫師對下級醫師進行臨床教學的一種重要形式[6]。實施三級醫師查房考核，提高了查房質量，保證了醫療安全。三級醫師查房制度是提高臨床診斷準確率、治愈率的重要方法，也是加強醫療服務質量的重要環節[7]。

規范的三級醫師查房是確保醫療安全的重要途徑與方法[8]。查房過程中，上級醫師有計劃的針對青年醫師的基本功，如神經科查體、解剖定位等，進行查缺補漏式教學，即先由青年醫師對患者進行查體、定位，然后上級醫師針對大多數青年醫師的不足以及需重點強調的知識點進行講解。

查房中首先由主管病床的青年醫師匯報病例，上級醫師進行補充詢問并查體，然后由主管醫師進行定位診斷、定性診斷分析，提出目前治療方案、進一步檢查方案以及針對此患者存在的問題，再由上級醫師進行補充、總結，橫向分析鑒別診斷等，從而使青年醫師養成良好的臨床思維習慣。

同時，我院還打破常規的查房模式，以問題為基礎進行討論，在這方面我院借鑒了以問題為中心教學法（problem-based leaning，PBL）。PBL是20世紀60年代中期加拿大麥克瑪斯特醫學院試行的一種新的教學模式，是指學生在解決問題的過程中學習必要的知識，學會正確的臨床思維與推理方法[9]。PBL教學法由提出問題、建立假設、收集資料、驗證假設和總結五個階段構成[10]。我院的做法一般是通過具體病例，啟發式提出問題，鼓勵青年醫師主動思考問題，由大家一起進行討論。上級醫師不僅對討論進行總結、擴展，還要對青年醫師提出問題、布置任務，由青年醫師去查閱文獻和相關資料，制作成PPT形式，進行多媒體講課，對知識和假設進行驗證，最終得出結論并進行總結。在這個過程中鍛煉了獨立思考、查閱文獻、總結能力，大家的知識面得到拓寬，了解了疾病的最新進展，對相關的知識點掌握得更加牢固。PBL教學法不僅能喚起學生探索知識的興趣，而且能激發學生探求真知的潛能。在使學生獲得新知識的同時，也教給了學生如何分析問題和解決問題的方法，強化了學生探詢知識和解決問題的能力[11]。

3.6 分析與總結

每組青年醫師結束本組學習后，上級醫師均會與大家進行交流，主要是讓大家針對這3~4個月的學習經歷進行總結，提出上級醫師教學方法的不足之處，并提出改進意見和建議。上級醫師通過所得反饋意見，進行教學匯總，對目前教學方式進行回顧、總結及概括，及時進行調整，以利于今后更好地進行臨床教學。

4 臨床教學效果

我院致力于培養適應目前社會新形勢的全面發展的青年醫師，傳統的生物-醫學模式已經轉變為生物-心理-社會醫學模式[12]，因此要重視社會心理因素在疾病中所起的作用[13]，同時也要注重青年醫師綜合能力的培養，樹立起正確的醫德醫風觀念，增強法律意識，注重醫患溝通的技巧培養，以更好地防范醫療糾紛的發生。

通過多年的青年醫師培訓工作，我院神經內科積累了豐富的臨床教學經驗，培養出了一批又一批的神經科青年醫師，回到各自所在醫院后多數成為科室骨干力量，將所學知識應用于臨床實踐工作中，對當地醫院神經科的發展做出了巨大的貢獻。

[1]劉義俠.病案首頁質量問題及對策[J].中國病案，2005，6（9）：25-26.

[2]張哲源，白和亮.淺談多媒體教學在教學中的應用[J].激光雜志，2013，34（1）：58.

[3]馬宜傳，張順花，陳巖，等.案例式教學法在醫學影像學教學中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2013，38（4）：479-481.

[4]鐘本土.臨床病理討論在病理學教學中的應用[J].杭州師范學院學報：醫學版，2007，27（4）：271-273.

[5]金鐵鋒.CPC式教學在病理學教學中的應用體會[J].延邊大學醫學學報，2009，32（1）：65-66.

[6]唐永忠，黃和銀，周琦.我院實施三級醫師查房考核的探索與實踐[J].中華現代醫院管理雜志，2006，3（4）：212-213.

[7]溫輝，程開明，吳清山，等.規范三級醫師查房確保教學質量和醫療安全[J].現代醫院，2008，8（2）：121-123.

[8]王剛，張桂榮，翟云起，等.規范三級查房確保醫療安全[J].中國醫藥導報，2010，7（11）：130

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[11]何慶南.對以問題為基礎學習（PBL）的認識與體會[J].醫學教育探索，2006，5（8）：706-708.

[12]陳玉龍.醫學模式的轉變與消化心身疾病[J].中華消化雜志，2012，32（7）：494-496

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Discussion of clinical teaching for young refresher doctors of neurology

LIU Jianghong1HE Linlin2WANG Shuying1
1.Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing100053,China;2.Department of Neurology,Changping Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine,Beijing102208,China

To investigate the ways,methods and results of clinical teaching for young refresher doctors of neurology, this paper analyzes the unique experience of Xuanwu Hospital,Capital Medical University in training young neurologists,describes receiving access system,pre-job training and other forms of teaching,and expounds application of problem-based learning methods in teaching rounds.This approach can promote young neurologists to master the correct learning method and form good habits,meanwhile pay attention to complementary advantages of staff portfolio in clinical teaching and emphasize analysis and summary.Employing the above integrated approach,young neurologists make a great progress in analyzing and solving problems as well as have a satisfactory effect in clinical teaching.

Problem-based learning;Neurology;Clinical teaching

G643

B

1673-7210（2014）04（c）-0126-03

2013-11-30本文編輯：程銘）

國家自然科學基金項目（編號81301208）；首都醫科大學基礎臨床合作研究基金項目（編號13JL70）。