IgA腎病合并白細胞碎裂性血管炎一例報告

曲 巍 王力寧

中國醫科大學附屬第一醫院腎內科，沈陽 110001

IgA腎病合并白細胞碎裂性血管炎一例報告

曲 巍 王力寧▲

中國醫科大學附屬第一醫院腎內科，沈陽 110001

IgA腎病；白細胞碎裂性血管炎；病理；過敏性紫癜；活檢

IgA腎病是腎小球系膜病變的一個特殊類型，指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區及毛細血管袢引起的一系列臨床癥狀及病理改變。除IgA腎病外，一些其他的全身性疾病也可以合并IgA在腎小球系膜區的沉積及相應的臨床癥狀。因此，在確診IgA腎病前，需排除過敏性紫癜（Henoch-Schnlein purpura，HSP）、肝硬化、系統性紅斑狼瘡等疾病所致的繼發性IgA腎病。白細胞碎裂性血管炎 （cutaneous leukocytoclastic vasculitis，LCV）即為皮膚小血管炎，是皮膚血管炎中最常見的類型。LCV是一種免疫復合物疾病，其發病機制是免疫復合物沉積在皮膚小血管上。LCV患者的腎臟受累多見于HSP（一般非IgA相關性LCV常不發生）。IgA腎病合并LCV臨床罕見，國內外未見報道，現報告一例如下。

1 臨床資料

患者，女，27歲，以“反復雙下肢水腫5個月，發現尿檢異常2個月，雙下肢紅斑、水皰1個月”為主訴，于2013年9月22日入院，患者肥胖，既往6～7年曾口服多種減肥藥，7個月前口服泰國某減肥藥物1月余，5個月前勞累后出現腳踝及顏面部水腫，休息后可以緩解，2個月前因左足背皮疹就診于當地醫院，診斷為濕疹，給予匹多莫得口服及外用軟膏（具體不詳）治療，當時尿常規檢測示尿蛋白3+，未系統診治。1個月前，患者于戶外納涼、進食海鮮后次日，出現雙下肢對稱性散在紅斑，壓之不褪色，逐漸蔓延至雙側大腿及腰部，紅斑逐漸融合，形成水皰，破潰。無腹痛及黑便，就診于當地醫院，查尿蛋白（++），診斷為血管炎？為求進一步診治，于2013年9月22日入本院皮膚科。既往否認肝炎、結核病史，否認高血壓、糖尿病病史，否認家族成員有類似病史。入院后查體：T 36.8℃，P 100/min，R 18/min，血壓122/84 mm Hg。神清語明，呼吸平穩，步入病房，查體合作。下頜、頸部、腋下、腹股溝淺表淋巴結未觸及。咽不赤，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音純，律整，心率100/min，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。皮膚科查體：雙下肢見較多瘀斑、部分有壞死和水皰。入院后完善檢查：尿PRO（+++），α1-MG 35.30 mg/L，MA 4540.00 mg/L，IgU 394.00 mg/L，TRU 288.00 mg/L；24 h尿蛋白定量6.796、4.001、4.329、3.810 g；尿 Glu（++++）；血 WBC 8.30×109/L，HGB 134 g/L，PLT 288×109/L；EO 100×106/L，IgE34.75IU/ml，ALT 110 U/L，GGT 91 U/L，ALB 33.9 g/L，AST 51 U/L；Fg 4.69 g/L，Cr 45 μmol/L，K+3.89 mmol/L，鈣2.09mmol/L，磷1.28mmol/L；CRP10mg/L，C4 0.44 g/L，IgG 16.90 g/L，IgA 5.40 g/L，IgM 3.51 g/L；CD4 1143個/μl。0 min Glu 8.65 mmol/L，CPS 1545.48 pmol/L，IRI 21.79 mIU/L；120 min Glu 13.27 mmol/L，CPS 2105.03 pmol/L，IRI 21.03 mIU/L。HbA1c 9.10%。TG 5.34mmol/L，TC7.58mmol/L，LDL-C 4.85 mmol/L。肝炎四項、ANCA、ANA組合3、風濕抗體系列、免疫固定電泳、血κ、λ輕鏈、甲功甲炎無異常。大便隱血陰性。心電圖：竇性心律，下壁導聯異常Q波，建議行心電多功能檢查。超聲示：脂肪肝，脾稍大。肺CT未見異常。入院后對癥調節免疫、抗感染及保肝治療，9月23日右小腿行病理檢查：LCV，真皮淺層C3血管陽性，IgA、IgG、IgM陰性。10月1日開始甲強龍40 mg，1次/d靜脈點滴，甲潑尼龍8 mg晚一次口服，輔以鈣劑及胃黏膜保護劑。10月10日行腎活檢，病理檢查示：IgA腎病，Lee分級Ⅱ （牛津分型M0E1S1T0）IgA （+++）、C3 （+++）團塊狀沉積于系膜區IgM（+）、Fg（+）、IgG（-）、C1q（-），10月15日由皮膚科轉入本科。診斷：IgA腎病、Lee分級Ⅱ、LCV、肥胖癥、糖尿病。因患者血糖偏高，給予阿卡波糖及二甲雙胍餐中嚼服降糖，空腹血糖7～9 mmol/L，餐后血糖9～13 mmol/L。于10月18日開始給予甲強龍500 mg，1次/d靜脈點滴（連用3 d），序貫潑尼松60 mg晨起頓服。腎活檢術后復查雙腎超聲無異常，加用低分子肝素鈣注射液及雙嘧達莫抗凝治療。患者病情平穩，帶藥出院。院外繼續口服潑尼松60 mg，定期門診隨訪，激素規律減量，體重及血糖控制良好，周身無新鮮皮疹出現，尿蛋白定量逐漸減少，水腫逐漸消退，目前仍在隨訪中。

2 討論

本例患者為年輕女性，最初表現為顏面部及腳踝水腫，后因左足背皮疹就診時發現蛋白尿，進而出現雙下肢對稱性散在紅斑，逐漸蔓延至雙側大腿及腰部，紅斑逐漸融合，形成水皰，破潰。臨床表現為皮膚及腎臟均有受累，不能除外全身系統性疾病所致。為進一步明確診斷，行皮膚活檢及腎活檢。皮膚活檢示：LCV、真皮淺層C3血管陽性，IgA、IgG、IgM陰性。腎臟病理示：IgA腎病、Lee分級Ⅱ（牛津分型M0E1S1T0）IgA （+++）、C3（+++），團塊狀沉積于系膜區IgM（+）、Fib （+）、IgG（-）、C1q（-）。LCV即為皮膚小血管炎，是一種免疫復合物疾病，其發病機制是免疫復合物沉積在皮膚小血管上。LCV的腎臟受累多見于HSP中（一般非IgA相關性LCV常不發生）[1]。本例患者的皮膚活檢免疫熒光見：真皮淺層C3血管陽性，IgA、IgG、IgM陰性。非IgA沉積，可以除外HSP，非IgA相關性LCV，通常不引起腎臟受累。IgA腎病是腎小球系膜病變的一個特殊類型，指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區及毛細血管襻引起的一系列臨床癥狀及病理改變。在確診IgA腎病前，需排除HSP、肝硬化、系統性紅斑狼瘡等疾病所致的繼發性IgA腎病[2]。本例中患者可以除外上述原因所致的繼發性IgA腎病。原發性IgA腎病是一免疫病理診斷名稱，年輕人多見，腎臟受累輕重不一，但一般不伴有系統表現[3]。IgA腎病合并LVC病例罕見，國內外尚未見報道，本例患者兼有兩病之特點。近年來，越來越多的研究證實，IgA腎病可能就是系統性血管炎[4]，兩者在壞死區域都有血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）及纖維蛋白原等細胞因子出現，并且有單核細胞浸潤[5]，這些都提示IgA腎病與小血管炎可能有關[6]。國外有ANCA相關性小血管炎（AASV）腎臟有免疫復合物（包括IgA型）沉積的報道[7]。于峰等[8]報道，AASV腎炎伴免疫復合物沉積者8例中有2例為IgA沉積。隨著對此兩類疾病關系的不斷深入研究，臨床上可能會有一類疾病同時表現出兩者的特點，可以用一元論加以解釋，進行綜合治療。也有可能是同時發生的兩種疾病，需要根據尿蛋白定量、腎臟病理改變的輕重及皮損的嚴重程度綜合考慮，選擇合適的治療方案。

[1]顧有守.白細胞碎裂性血管炎的分類和治療[J].中華皮膚科雜志，2006，39（9）：550-552.

[2]解放軍腎臟病研究所學術委員會.IgA腎病診斷及治療規范[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（3）：253-255.

[3]王海燕.腎臟病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1996：708-718.

[4]D′Amico G，Napodano P，Ferrario F，et al.Idiopathic IgA nephropathy with segmental necrotizing lesions of the capillary wall[J].Kidney Int，2001，59（2）：682-692.

[5]Ferrario F，Rastaldi MP，Napodano P.Morphological features in IgA nephropathy[J].Ann Med Interne，1999，150（2）：108-116.

[6]Richer C，Mouthon L，Cohen P，et al.IgA glomerulonephritis associated with microscopic polyangitis or churg-strauss syndrome[J].Clin Nephrol，1999，52（1）：47-50.

[7]Neumann I，Regele H，Kain R，et al.Occasional immune deposits in ANCA associated crescentic glomerulonephritis [J].Clin Exp Immunol，2000，（Suppl.1）：47.

[8]于峰，趙明輝，鄒萬忠，等.腎臟有免疫復合物沉積的小血管炎的臨床病理特點[J].中華腎臟病雜志，2003，19（4）：219-222.

本刊個案報道欄目介紹

以科學、細致的觀察，簡潔、精煉、準確的描述，針對疾病的個體差異及特殊、罕見疾病進行相關報道。

地 址：北京市朝陽區通惠家園惠潤園5-3-602《中國當代醫藥》雜志社

郵 編：100025

傳 真：010-59679056

投稿熱線：010-59679076/59679077

投稿信箱：zgddyy@163.com

R692

B

1674-4721（2014）03（c）-0139-02

2014-01-26本文編輯：林利利）

▲通訊作者