某三甲醫院抗菌藥物不合理應用處方點評

鄒美南

（廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院藥學部，廣東 深圳 518033）

抗菌藥物不合理應用會導致不良反應的增加，細菌病原體耐藥性增長，造成治療失敗，危及患者健康和生命安全[1]。為了減少抗菌藥物不合理用藥，保障醫院用藥安全，筆者對我院2011年門診住院患者病歷處方進行統計分析，現報道如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院2012年每月門診住院1 000張處方，基本覆蓋全院30個科室，全年共收集12 000張，其中使用抗菌藥物處方共2 562張，占收集處方的21.35%。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(川衛醫改發[2009]38號)、《醫院處方點評管理規范（試行）》(衛醫管發[2010]28號)、衛生部2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案及相關藥品說明書進行處方點評，對其中抗菌藥物不合理處方輸入Microsoft Excel電子模塊，并在醫院信息管理系統(HIS)上進行相關統計學分析。

2 結果

在2 562張使用抗菌藥物的處方中，不合理用藥處方有258張，占抗菌藥物處方總數的10.07%，具體見表1。

表1 抗菌藥物不合理使用情況

3 討論

3.1 用藥時間過長

一般抗感染藥物臨床連續應用時間 7 ～30d，平均（14.1 ±7.3）d，一般在體溫不正常癥狀消退24～72 h可停用。手術后Ⅰ類切口用藥24 h內停藥，Ⅱ類48 h內，Ⅲ類3～7 d停藥，但在調查中發現術后十幾天還在用藥的病例有56例之多，有些出院還繼續帶藥延用。同樣非手術室的抗感染治療也存在用藥時間過長，如我院應用“特殊使用類”抗菌藥物（如美羅培南、替考拉寧、亞胺培南／西司他丁、頭孢匹羅及萬古霉素）的住院患者，平均住院13 d，平均用藥時間為8.1 d[2]，結果有少數（5～8位）患者無論是否診斷為感染，從住院第1天直到出院后帶藥繼續延用“特殊使用類”抗菌藥物，錯誤認為用藥時間越長越保險。其實只要選擇正確對癥的抗菌藥物，并給予正確方法和途徑給藥，便可確保用藥安全、有效，合理且經濟不浪費。

3.2 聯合用藥不合理

抗菌藥物聯用一直是臨床治療復雜感染、危重感染難治疾病的應用方法，一般兩藥或三藥聯用即可，主要考慮藥代動力學、藥物吸收療效因素，不是用藥越多越好。2007年衛生部頒發的《處方管理辦法（試行）》規定，每一處方不得超過5種藥品。因為臨床每增加抗菌藥物約增加10%療效，同時也增加10%的不良事件的危險，無病原菌藥敏報告隨意聯用，無指征用藥，抗菌藥物的濫用往往增加細菌病原體的耐藥性[3]，有關抗菌藥的的聯用，應進行分級強化監管[4]，才能保障患者用藥安全。

3.3 用藥時間錯誤

臨床使用β－內酰胺類抗菌藥物，如頭孢噻肟鈉、頭孢西丁及阿莫西林克拉維酸鉀等，都具有時間依賴性的藥動學特點，其滅菌效果取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，其每天血藥濃度高于 MIC至少要有60%的時間，方可達到良好的滅菌效果[5]，而喹諾硐類抗菌藥物則為濃度依賴性藥物，其殺菌效果則決定于藥峰濃度，則要一次大劑量，如莫西沙星日劑量為400 mg一次口服即可，延長時間間隔給藥為好，其要給足單次劑量才能保證抗菌藥物發揮最高的效果[6]。

3.4 無指征使用抗菌藥物

上呼吸道感染一般由病毒所致的自限性疾病，給予對癥治療如有效的中成藥等治療即可痊愈，一般不需抗菌藥物治療，只有合并細菌性感染或繼發性細菌感染，有指征患者才應用抗菌藥物，如臨床診斷為帶狀皰疹卻給予頭孢類或喹諾酮類抗菌藥物治療。其實帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，選用抗病毒藥物治療即可，如阿昔洛韋或更昔洛韋對癥治療均有效，無細菌病原體感染癥狀卻使用抗菌藥物是多余的，加重了患者負擔。

3.5 溶劑選用不當

培氟沙星或氟羅沙星臨床使用0.9%氯化鈉注射液作溶劑是不妥當的。因為這兩種喹諾酮類藥設計時是利用培氟沙星或氟羅沙星結構中既有酸性基團又有堿性基團生成可溶性鹽制成，在氯化鈉電解質溶液中，同離子效應使藥物溶解度減少，形成的微粒在短時內會凝聚而生成沉淀，易造成靜脈輸液故障，可能引發醫療事故，應選擇葡萄糖注射液作溶劑才適當。另外，在調查中還發現處方配伍禁忌，處方中氟羅沙星或依諾沙星＋茶堿緩釋片，克拉霉素緩釋片＋氨茶堿片。但是因為氟羅沙星依諾沙星和克拉霉素均為肝藥酶（CYP）抑制劑，其均會抑制茶堿的CYP1A2的代謝，并會促使其血藥濃度短期增高20% ～30%[7]，對個體免疫低下患者，往往導致嚴重惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，心律失常及昏厥等中樞神經系統的毒性反應。

3.6 抗菌藥物使用不當的危害

主要包括：延誤疾病的治療，抗菌藥物使用不當往往直接影響藥物的正常療效，輕者影響抗菌藥物的有效性，降低了療效，重者導致治療失效，保不住健康和生命；浪費了醫藥資源，不合理使用抗菌藥物往往造成藥品，衛生醫療設備，人力資源的浪費；導致抗菌藥物的不良反應，甚至發生藥源性疾病，對患者機體造成損害；能治可治的感染疾病就成有藥不能治，造成藥療事故[8]。

3.7 有關抗菌藥物合理應用的建議

臨床醫師、藥師均應通讀并按照國家衛生部的《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫院處方點評管理規范（試行）》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《抗菌藥物專項整治活動方案》及相關藥品說明書等用藥法規合理使用抗菌藥物。首先要明確藥物適應證，明確感染部位感染性質，進行病原學檢查，根據致病菌藥敏譜選用致病菌敏感度高，抗菌譜窄的抗菌藥物，必要時選擇適當抗菌藥物聯用，聯用時則要嚴格掌握聯用的適應證，一般以二藥聯用為宜，盡量少用甚至不用三藥以上的聯用，并正確使用抗菌藥物的劑量，給藥方式及療程，注意藥物配伍禁忌，避免無指征用藥和過度頻繁換藥，同時應發揮醫院各部門在抗菌藥物臨床應用中的作用[9]。

[1]Campoccia D，Montanaro L，Speziale P，et al.Antibiotic － loaded biomaterials and the risks for the spread of antibiotic resistance following their prophylactic and therapeutic clinical use[J].Biomaterials，2010，31（25）：6 363－6 377.

[2]徐紅青，楊 燕，徐 勤，等.我院111例住院患者“特殊使用類”抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2011，22（46）：4 333 －4 336.

[3]Alanis AJ.Resistance to antibiotics： are we in post－ antibiotic era[J].Arch Med Res，2005，36（6）：697 － 705.

[4]NH.Non－clinical risk management stratege 2010[EB ／OL].[2010－03 － 25] .http： ／／www.oxfordshirepct.Nhs.uk ／about－ us／documents／054 non－clinical riskmanagement strategy.

[5]殷 勤.我院圍手術期抗菌藥物應用情況調查分析[J].中國藥業，2011，20（11）：37 － 38.

[6]Berge AC，Atwill ER，Sischo WM.Animal and farm influences on the dynamics of antibiotic resistance in faecal Escherichia coli in young dairy calves[J].Prev vet Med.2005，69（1 － 2）：25 － 38.

[7]朱功新，鄭本忠.我院2007年門診西藥處方不合理用藥分析[J].中國醫院藥學雜志，2008，28（17）：1 512 －1 514.

[8]冒 群.江蘇省如皋市人民醫院各科室抗菌藥物應用分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11（12）：1 098 －1 100.

[9]莫菊彩，黃廷球，管敏慎.醫院各部門在抗菌藥物臨床應用管理中的作用[J].中國藥業，2012，21（24）：92 － 94.