基本醫療保險制度存在的問題及建議

張興國

一、目前基本醫療保險體制、機制和工作中存在的主要問題

（一）醫療保險支出待遇差距大，保障程度不統一

從基本醫療保險體制、機制現狀看，醫療保險支出待遇差距大，保障程度不統一。離休人員的醫療費用基本實行實報實銷。城鎮職工醫療費用報銷比例較高，多數能報銷，報銷比例在87%以上。收入水平最低的農村居民參加的新農合報銷比例相對最低、起付線較高，尤其是在等級較高的醫療機構報銷比例更低，農村居民因患大病、重癥看不起病和因病返貧的問題依然比較突出。當前的醫療保險制度存在“小病”報銷比例高、補助金額相對大，“大病”報銷比例低、補助金額相對少的問題。同時根據不同參保人群設置不同的醫療保障待遇制度，享受不同的醫療保險待遇支出，不利于社會公平和穩定。

（二）險種內容多而雜，參保對象含混不清

從目前掌握的基本醫療保險情況來看，基本醫療保險分為：最有優勢的離休人員全額醫保、機關事業單位的優惠醫保、國有企業職工享受的城鎮職工基本醫療保險、“十五”期間為農村居民試行的新農合、“十一五”末起步的城鎮居民醫療保險、特殊行業自行管理的醫療保險以及形形色色的商業醫療保險等。各種險種又根據不同的參保對象和補助情況制定多種制度，如城鎮職工基本醫療保險又分為基本醫療保險、大病救助、企業補充醫療保險、公務員醫療補助、國有困難及破產關閉企業人員醫療保險等，醫療費用的報銷又分為基本的住院醫藥費、大病救助、慢性病、門診急診費等，內容五花八門，參保對象含混不清，出現部分本應報銷的醫療費用未報銷的問題。城鎮居民醫療保險將繳費人員分為成年居民、老人、未成年人、大學生、享受低保待遇、持殘疾證的個人等多種類型，根據不同情況設定不同的財政補助標準和個人繳費金額，內容繁多。由于對低保、持有殘疾證人員有財政補助政策，部分地方出現了冒充以上兩種人員的現象，造成財政補助資金的損失浪費。

（三）多頭管理，國家財政投入加大

目前城鎮職工和居民基本醫療保險由人社部門管理，新農合由衛生部門管理，在兩個部門分別設立經辦機構，各自為政，從而造成多頭管理現象。一是城鎮職工和居民醫療保險同新農合制度銜接不緊密，注重自身利益，部門間缺乏協調，信息溝通不暢，資源不能共享，導致群眾得不到及時救助、重復參保、重復享受待遇等問題發生。人社部門未將鄉鎮衛生院確定為城鎮職工和居民基本醫療保險定點醫療機構，造成基層參保城鎮職工和居民不能就近就醫和鄉鎮衛生院只能給農村居民看病的局面，與國家醫療體制改革初衷相背。二是國家財政投入加大。在城鎮居民基本醫療保險參保人群中，部門為了完成參保率，將已在農村參加醫療保險的進城務工農民子弟、在校大學生拉入參保人群，造成重復參保和財政資金重復補助的問題。多頭管理還造成了人力、物力上的浪費，出現人浮于事和財政重復投入的問題。

（四）醫療保險基金結余大，增值空間小

當前，各地醫療保險基金結余普遍較大，超過國家規定的標準。《社會保險法》規定，社保基金只能存入銀行、購買國債、委托國家社保基金理事會進行投資。審計調查發現，一些地方醫療保險基金幾乎全部以活期存款的方式存入各類金融機構，未按規定將上年結轉的基金本息按3個月期整存整取銀行存款利息計息，未將存入社會保障財政專戶的沉淀資金比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，極少量進行購買國債，無一委托國家社保基金理事會進行投資。加之統籌級次低，無法形成大量基金積累，基金分散于各級財政、社保經辦機構，難以實現保值增值。

（五） 醫療保險管理信息化建設滯后

要想提高管理層次，必須加強信息化建設步伐，全面實施“金保工程”。目前醫療保險信息不能實現共享，未建立與公安人口信息、家庭信息，工商企業注冊信息、納稅信息、民政低保信息、殘疾人持證信息等資源共享平臺。部分經辦機構對醫療保險的管理仍處在手工操作階段。

二、關于促進基本醫療保險管理的建議

（一）打破條塊管理現狀，提高醫療保險統籌級次，實現醫療保險基金保值增值

結合新一輪政府機構改革，將人社部門管理的城鎮職工和居民醫療保險同衛生部門管理的新農合合并，由一個部門統一管理，建立統一網絡，資金直接進入銀行財政專戶管理，實現中、省、市、縣各級屬地繳費，達到真正意義的收支“兩條線”。根據《社保法》要求，進行長遠和近期規劃，制定切實可行的統籌級次，實現城鎮職工基本醫療保險、新農合醫療保險市級統籌，進而實現省級統籌。只有基金歸集上移，基金大集中，才能充分發揮基金調劑、保值增值功能。

（二）提高籌資水平，建立統一、公平的醫療保障制度

近一步加大對基本醫療保險的財政投入，提高農村居民醫療保障水平，使全民平等、公平共享公共財政。近期將城鎮居民和新農合醫療保險兩種醫療保險制度合一，建立“城鄉居民”醫療保險，使城鎮居民和農村居民享有一樣的醫療保障。在此基礎上，逐步拉近城鎮職工和“城鄉居民”醫療保險的籌資水平、報銷比例等，最終實現基本醫療保險制度的統一，確保國家公務人員、企業職工、城鎮居民、農村居民享受同等待遇的醫療保險，達到全民人人享受公平、合理、公正的醫療保障，實現醫療保障全覆蓋。

（三）簡化醫療費用報銷制度

將當前基本醫療保險中的門診統籌、門診急診、慢性病、大病救助、住院治療等報銷制度化繁為簡，建立一種單一的醫療費用報銷管理制度，即只要醫療費用超過起付線，就按規定比例給予報銷，讓參保人更好地享受醫療保障。杜絕當前只有部分政策知曉者才能享有門診統籌、門診急診、慢性病、大病救助報銷的問題發生。

（四）實現基本醫療保險管理科學化、手段簡單化、傳遞信息化、業務流水線的操作方式

實行“一廳式”辦公，繳費屬地管理，既方便了企業、個人，又便于相互監督，減少辦事程序。基金的征收實行信息化管理，實現網上傳遞票據，即：申報—登記—審核—開票—繳費—入庫等網上流水作業。支付按照申請—審核—上報—批準—打卡—發放網上執行，實行 “一卡通”發放方式，減少中間環節，最終實現基本醫療保險科學化管理。