甲狀腺手術顯露喉返神經的價值探討

張為群

甲狀腺手術顯露喉返神經的價值探討

張為群

目的 探討顯露喉返神經對甲狀腺手術的臨床價值。方法 選取2012年9月～2013年9月宿遷市沭陽中山醫院普外科收治的行甲狀腺手術的患者40例，隨機分為顯露喉返神經組（觀察組)與不顯露喉返神經組（對照組）(n=20)，對甲狀腺手術的效果進行比較。結果 觀察組共顯露喉返神經30條，喉返神經損傷率為3.3%（1/30）；對照組行左右甲狀腺葉次全切或大部分切除31側，喉返神經損傷率為12.9%（4/31），差異有統計學意義（P＜0.05）。經保守治療，觀察組術后2個月損傷恢復，對照組為3個月。結論 在實施顯露喉返神經的甲狀腺手術，可顯著降低喉返神經發生率，保障手術安全，具非常重要的實施價值。

甲狀腺手術；顯露喉返神經；臨床價值

甲狀腺手術為臨床普外科常規術式，喉返神經損傷是其多發且嚴重并發癥類型，除術后水腫或血腫是引發損傷因素外，術中處理不當，神經被切斷、縫扎等也為主要原因，使患者承受不必要的痛苦。如何對喉返神經損傷進行預防并加強保護，已引起臨床廣泛關注[1]。顯露喉返神經實施甲狀腺手術的重要性，近年被有所認識并認可。本次選取相關病例，采用數字表抽取法隨機分組，就顯露喉返神經與不顯露喉返神經的甲狀腺手術預后進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月～2013年9月宿遷市沭陽中山醫院普外科收治的行甲狀腺手術的患者40例,男12例，女28例，年齡17～69歲，平均年齡（45.7±2.6）歲，隨機分為2組（n=20）。其中甲狀腺亢進4例，甲狀腺瘤21例，結節性甲狀腺腫6例，甲狀腺癌9例；雙側次全切6例，患側甲狀腺全切24例，雙側次全切+一側全切10例。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書，并排除機體其它系統嚴重疾患者。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組選擇病例采用顯露喉返神經術。具體操作步驟：沿皮紋于胸骨切跡上方0.5～1cm處作弧形切口，長約5cm，頸部皮膚各層依次切開，皮瓣游離，頸前帶狀肌群沿正中白線在皮瓣牽開后分離，兩側頸前帶狀肌群牽開后，將甲狀腺鞘切開，入甲狀腺囊鞘間隙，將甲狀腺在真假被膜間顯露并完成探查操作。結扎處理完畢甲狀腺術中一側中靜脈及上極動靜脈后，腺體向對側輕柔牽拉，用小彎曲管鉗在平甲狀腺下級位置于神經走行垂直行輕柔分離，喉返神經多可找出，有纖細的毛細血管網分布于表面，呈銀白色發亮。檢出后注意對其細小營養血管保護。甲狀腺下動靜脈行離斷結扎，依據需要在保護喉返神經后實施甲狀腺相應切除術。若喉返神經未在甲狀腺下動脈交叉處及上下找出，可在甲狀腺軟骨下角0.5cm入喉處進行尋找。

1.2.2 觀察組 本組選擇病例應用傳統喉返神經區域對喉返神經進行保護，不顯露喉返神經，其它操作同觀察組。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，正態計量資料采用“x±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組20例，共顯露喉返神經30條，喉返神經損傷率為3.3%（1/30），經保守治療，發音在術后2個月恢復，聲帶在喉鏡檢查下運動正常；觀察組20例患者，行左右甲狀腺葉次全切或大部分切除31側，喉返神經損傷率為12.9%（4/31）。經保守治療，發音術后3個月恢復正常，聲帶經喉鏡檢查運動正常。觀察組喉返神經損傷率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

3 討論

甲狀腺手術嚴重并發癥類型中，喉返神經占較高發生比例，若損傷為一側易有聲音嘶啞等癥狀出現，兩側損傷則聲帶異常，表現為外展障礙，誘導呼吸困難，嚴重者甚至因窒息而死亡。喉返神經損傷因手術引起的發生率報道不一，術中縫扎、鉗夾、切斷為直接引發神經損傷原因[2]。Lahey首次提出顯露喉返神經概念，部分學者認為顯露易使損傷幾率增加，而認可顯露喉返神經的觀點為，在直視下操作，可避免不良事件發生，目前贊同術中對喉返神經損傷的研究占多數。喉返神經于迷走神經干起源，自后右側繞鎖骨下動脈下方、左側繞主動脈弓，再沿氣管食管溝上行入喉，其在頸部的位置常有變異，缺乏恒定性，特別是右側喉返神經更易多變，其移位及解剖變異，為主要引發術中損傷的原因[3]。臨床醫師需對喉返神經的常見變異及其走行充分了解，術中小心分離，對保護周圍血液供應，不要過分牽拉神經，視情況定神經顯露長短，以免影響神經功能，對電刀正確使用，以防神經灼傷。

綜上所述，在實施顯露喉返神經的甲狀腺手術，可顯著降低喉返神經發生率，保障手術安全，具非常重要的實施價值。

表1 2組喉返神經損傷情況

[1] 曾景龍,張戰輝,劉紹華,等.選擇性顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用[J].實用中西醫結合臨床,2010,10（1）：55-56.

[2] Foote RL,Molina JR,Kasper bauer JL,et al.Enhanced survival in locoregionally confined an aplastic thyroid carcinoma:a singleinstitution experience using aggressive multimodal therapy[J]. Thyroid,2011,1:25-30.

[3] 魏溫濤,馬世紅.顯露喉返神經在甲狀腺手術中的意外探討[J].中國普通外科雜志,2008,17（11）：1077.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.072

江蘇 223600 江蘇省宿遷市沭陽中山醫院（張為群）