胸腔鏡輔助小切口治療肺癌58例分析

林海

2.1 2組肺葉切除及淋巴結清掃情況 2組患者均順利完成手術，無1例死亡，2組肺葉切除及術中淋巴結清除清除比較，差異無統計學意義（見表1）。

胸腔鏡輔助小切口治療肺癌58例分析

林海

目的 探討胸腔鏡輔助小切口治療肺癌的的療效，安全性和可靠性。方法 選取2010年3月～2011年10月蘇州大學附屬張家港醫院收治的116例(男76例，女40例)肺癌患者，觀察組58例行胸腔鏡輔助小切口治療，手術通過胸部3～4個微小切口鏡視或直視下完成，均為解剖性肺葉切除，同時施行淋巴結清掃；另選擇同期行傳統開胸手術治療的58例肺癌患者作為對照組，觀察2組的治療情況。結果 2組患者均順利完成手術，并在手術時間、術中肺葉切除及淋巴結清掃上比較，差異無統計學意義；但觀察組術中出血量、住院天數、并發癥發生率等情況明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05)。結論 胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃是胸腔鏡初學者治療早期肺癌比較安全的術式，隨著經驗積累，可逐漸過渡至完全胸腔鏡下肺癌根治術。

胸腔鏡；輔助小切口；肺葉切除術；縱隔淋巴結清掃；肺癌

肺癌是發生在臨床呼吸科最常見的惡性腫瘤，其發病率及病死率極高，嚴重影響患者的生命安全，最常用的手術方法是傳統開胸行腫瘤切除并縱隔淋巴結清掃[1]。但開胸手術損傷較大、術后并發癥較多，患者恢復較慢。隨著微創技術的進步，胸腔鏡以其較明顯的優勢在肺癌的治療中占據了一定的地位[2]。胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術具有創傷較小、術后肺功能損失少、恢復快、適用范圍廣和操作簡便等優點。本研究對采用胸腔鏡輔助小切口下行肺癌根治術的58例患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2011年10月蘇州大學附屬張家港醫院收治的116例肺癌患，其中男76例，女40例者，年齡38～76歲，平均(52.8±6.1)歲，病程3～12個月，平均(5.1±1.5)個月。所有患者手術前均經CT、纖維支氣管鏡、頭顱MRI、ECT骨掃描、腹部超聲等檢查排除各器官轉移，術后均經病理組織學確定診斷。所有患者均為周圍型肺癌（Ⅰa期23例、Ⅰb期20例、Ⅱa期8例、Ⅱb期7例），其中左肺上葉11例，左肺下葉15例，右肺上葉12例，右肺下葉16例，右肺中葉4例；其中肺泡癌3例，鱗癌9例，腺鱗癌4例，腺癌12例；所有患者行肺葉切除術+淋巴結清掃術。根據治療方式的不同將116例肺癌患者隨機分為觀察組和對照組，各58例。2組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組采用胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術，患者全麻后行雙腔氣管插管，采用側臥位，在胸腔鏡輔助下進行手術，首先在患者患側的第7肋間隙作切口，長約2.0cm即可，放入胸腔鏡，探查胸腔，判斷病變部位、胸膜粘連情況及術側肺是否塌陷滿意。腋前線第4肋間，作6～8cm切口，必要時可延長至10cm，為手術主操作孔，此切口可直視肺靜脈、肺動脈、肺門部。用小號撐開器輕度撐開3cm。腋后線第7肋間作3cm切口，為副操作孔，必要時可在腋后線第8肋間加一個切口，通過三孔或四孔。經輔助小切口用內鏡器械和常規器械相結合進行手術操作，用胸腔鏡攝像和直視觀察胸腔內解剖結構。58例中有10例先行肺楔形切除，做病灶快速活檢，待術中冰凍病理檢查回報后，再行肺葉切除+淋巴結清掃術。肺楔形切除術：距離病灶1～1.5cm，組織鉗夾病灶周圍正常肺組織，使用強生Echlonflex60自動切割閉合器，完整切除病灶及周圍部分正常組織。術后根據患者情況作縱隔淋巴結和肺門淋巴結清除，清掃在鏡視或直視下進行，右胸包括2.4.7.8.9組淋巴結，左胸包括5.6.7.8.9組淋巴結。徹底止血，檢查無漏氣，上下各放置一根胸管引流，關閉切口。開胸組：麻醉、體位與腔鏡組相同，切口選擇、手術操作、淋巴結清掃等都按照傳統開胸術標準進行處理。兩組均給予維持內環境穩定、預防性使用抗生素、營養支持等治療。

1.3 觀察指標 觀察2組患者肺葉切除、淋巴結清掃、手術時間、術后引流時間、術中出血量、平均住院時間及術后并發癥情況。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，正態計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組肺葉切除及淋巴結清掃情況 2組患者均順利完成手術，無1例死亡，2組肺葉切除及術中淋巴結清除清除比較，差異無統計學意義（見表1）。

表1 2組肺葉切除及淋巴結清掃情況[n(%)]

2.2 2組患者手術情況比較 觀察組和對照組在手術時間上比較，差異無統計學意義；但在術后引流時間、術中出血量及平均住院時間上比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 2組患者手術情況比較

2.3 2組患者并發癥情況 觀察組58例患者中，有8例出現術后并發癥，發生率13.79%；其中術后肺炎4例，心律失常3例，鎖骨下靜脈血栓1例。對照組58例患者中術后出現并發癥有23例，發生率39.66%；其中術后肺炎8例，術后切口感染5例，活動性出血3例，心律失常5例，術后乳糜胸2例。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肺癌是發生在呼吸科的常見惡性腫瘤，由于其大多數是起源于支氣管黏膜上皮，故亦稱支氣管肺癌[3]。近年來由于社會的發展帶來的空氣污染越來越嚴重，再加上吸煙人數的增加，肺癌的發病率及死亡率呈逐年上升趨勢。肺癌主要發生在中老年人，據統計數據顯示：65歲以上的老年人占肺癌總發病率的50%以上，30%以上患者年齡超過70歲[4]。社會老齡化趨勢在我國越發凸顯，老年患者往往合并其它疾病，且身體機能低下，不能耐受大手術所造成的創傷，術后容易引起新的并發癥，手術危險性增加。肺癌患者會出現通氣功能障礙及通氣量改變，引起肺功能下降，造成通氣血流比例失調，這是由于癌腫引起肺葉或肺組織發生阻塞有關。

肺癌傳統的手術方法是采用胸壁后外側切口，通常是為了使手術視野顯露更加充分，但如此一來，會將一些胸壁肌群切斷，甚至對肋骨造成一定程度的破壞[5]。因此，傳統的開胸手術往往創傷大，恢復慢，手術風險高。而胸腔鏡加小切口手術運用高科技手術器械裝備和電視攝像技術，具有微創優勢[6]，手術切開小、出血少，可避免對骨骼肌的大量創傷，可保護肋間神經免受損傷，因此術后愈合快，呼吸功能容易恢復。而電視胸腔鏡手術和開胸手術在技術上有很大的不同，其主要技術特點是術者需要通過電視攝像系統間接觀察手術野以及經過胸壁通道進行遠距離的手術操作。監視器所顯示的二維平面圖像使術者對手術野的形態、大小和距離的準確判斷發生困難，且不能直視觀察及用手觸摸、探查，給習慣開胸手術的醫師造成極大的操作不便。胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術是常規開胸手術過渡至完全胸腔鏡手術的必由之路，它兼有常規開胸直視及完全胸腔鏡手術的優點。筆者的經驗是胸腔鏡初學者，第4肋間主操作孔可略長，達8～10cm，相當部分的操作可在直視下完成，隨著經驗的積累，第4肋間主操作孔可漸縮短，大部分或全部的操作可在胸腔鏡下完成。這樣可以使學習曲線平緩，盡量減少誤傷。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口治療肺癌的臨床效果明顯要比傳統的開胸手術要好。 筆者認為，胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術將有望成為胸腔鏡初學者治療早期肺癌比較全安的術式，隨著經驗積累，可逐漸過渡至完全胸腔鏡下肺癌根治術。

[1] 袁海云.腹腔鏡輔助傳統手術治療肺癌的療效觀察[J].醫學信息（上旬刊），2011，25（5）：2959-2961.

[2] 史杰，蘇彥河，張燦宇.32例胸腔鏡輔助小切口肺癌根治體會[J].河南外科學雜志，2011，18（3）：90-91.

[3] 陳建梅.肺癌發病機制及中西醫結合治療探討[J].中國中醫藥現代遠程，2010，8（12）：51-52.

[4] 舒立群.肺癌359例分析[J].臨床肺科雜志，2008，13（9）：1172.

[5] 彭建成，黃水生，譚光琦，等.腹腔鏡輔助小切口治療肺癌臨床效果觀察[J].中外醫學研究，2012，10（24）：98.

[6] 尹貽濤.胸腔鏡輔助小切口治療肺癌伴呼吸衰竭的老年患者的效果分析[J].中國實用醫藥，2012，7（13）：26-27.

Objective To observe the balance between clinical efficiency and safety on patients with pulmonary lobectomies after Video—assisted mini—thoracotomy(VAMT). Methods In March 2009 to October 2010, our hospital, a total of 58 cases of thoracoscope assisted small incision to treat lung cancer as observation group, the operation through the chest of 3 to 4 small incision mirror or look complete, all are anatomical lobectomy, the lymph node implementation at the same time, choose another line at the same time traditional thoracotomy surgical treatment of 58 cases of lung cancer patients as control group, observe two groups of treatment. Results Two groups of patients were successfully operated, two groups of patients in the operative time, intraoperative upper lobectomy and lymph node dissection was no significant difference; But the observation group blood loss, hospital stay, complication rate and so significantly less than the control group (P<0.05). Conclusion For thoracoscopic surgery beginers, Video—assisted mini—thoracotomy pulmonary lobectomy is a safe and effective procedure in terms of early stage of lung cancer.If more experience gained, the beginers can gradually perform video-assisted thoracoscopic surgery in radical operation.

Thoracoscopy; Auxiliary incision; Lobectomy; Mediastinal lymph node; Lung caner

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.012

江蘇 215600 蘇州大學附屬張家港醫院胸外科（林海）