脂蛋白腎病1例報道

鐘春梅 熊良偉

脂蛋白腎病1例報道

鐘春梅 熊良偉

脂蛋白腎病

脂蛋白腎病是以腎小球內大量脂蛋白栓子為組織學特征的一種腎小球病，臨床少見，近期通過腎活檢確診1例，報道如下。

1 臨床資料

患者女性，41歲，因反復雙下肢浮腫1年，復發加重3天入院。患者1年前曾因浮腫在外院住院檢查診斷“腎病綜合征”，給予“強的松”50mg/d口服，10d后因無效自行停藥，到上級醫院就診，診斷同前，在原有治療的基礎上加服“環磷酰胺片”，半月后因副作用大且浮腫無消退停藥。3d前癥狀加重來院治療。病后尿量1000mL/d。既往史及家族史無特殊。查體：體溫正常，血壓160/100mmHg，自動體位，顏面及雙下肢重度水腫，無面部紅斑及口腔潰瘍，心肺腹部無異常體征。實驗室檢查：血常規：WBC 4.75×109/L，中性粒細胞比例80%，RBC 2.45×1012/L，Hb 77g/L；尿常規：尿蛋白3+，隱血+；尿蛋白定量2.38g/d；血清總蛋白49.7g/L，白蛋白30.2g/L；血脂：總膽固醇6.68 mmol/ L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/ L；腎功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐91.1μmol/L，尿酸460 μmol/L；肝標記物、自身抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體均（-）；血清蛋白電泳未見異常。雙腎B超：左腎10.2×5.4cm，右腎9.8×5.2cm，雙腎血流灌注好，回聲稍增多。住院后仍給予激素1mg/（kg·d）口服，輔以降脂、降壓治療。住院1周后在B超引導下行經皮腎穿刺活檢。

病理檢查： 光鏡可見14個腎小球，其中3個腎小球球性硬化，其余腎小球體積增大，毛細血管襻擴張，部分腔內充滿淡染的、空泡狀血栓樣物質（見圖1，圖2，圖3），系膜細胞和基質增生，局部可見系膜溶解，壁層上皮細胞無增生，未見新月體形成。腎小管上皮細胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮，腎間質炎癥細胞浸潤伴纖維化，小動脈管壁增厚，管腔狹窄。病理診斷：脂蛋白腎病。

根據病理診斷，結合臨床，診斷脂蛋白腎病成立，調整治療方案：停用激素，加強調脂、降壓治療，病情穩定出院。

圖1 HE見硬化的腎小球

圖2 PASM見毛細血管腔內充滿空泡狀血栓樣物質，局部系膜溶解

圖3 電鏡見毛細血管內皮細胞明顯空泡變性，腔內見大量類脂空泡的蛋白物質

2 討論

脂蛋白腎病是一種新型少見的腎小球疾病。由日本學者Saito在1989年腎臟病學會年會上首次報道[1]并獲得公認。有家族聚集傾向，為常染色體隱性遺傳，主要分布在亞洲，又以日本和中國多見，呈散發性，多發生于青壯年，以男性多見，男女比例2∶1[2-3]。脂蛋白腎病的發病機制不明，可能與apoE基因突變和堿基缺失、氧化應激、腎臟的特殊結構等因素有關[4]。也有研究[5]認為該病為常染色體隱性遺傳性疾病，而不是全身性高脂血癥引起。其臨床表現不具有特異性，以中重度蛋白尿多見，可伴有鏡下血尿、貧血、高血壓等，臨床極易誤診為腎病綜合征，導致長期、大量使用激素，引發激素副作用。而腎臟病理檢查為該病確診的金標準，故不行腎穿刺活檢術易誤診、漏診。脂蛋白腎病的病理改變主要在腎小球，表現為腎小球毛細血管襻高度擴張，襻內充滿淡染無定形的網眼狀物質即脂蛋白栓子[6]。腎小球硬化、系膜增生性病變和系膜插入導致的基膜雙軌樣改變也不少見。由于脂蛋白腎病為新發病且發病率低，我們的認識還較膚淺，目前無特異的治療方案，激素、免疫抑制劑對該病無效，降脂藥物特別是貝特類降脂藥對減少蛋白尿、保護腎功能有一定療效。另有人報道[7]使用葡萄球菌蛋白A免疫吸附治療能減少蛋白尿，減少脂蛋白栓子在腎小球毛細血管袢內的沉積，但原理僅為對癥治療，無法從病因上根除，且治療費用高，限制了在臨床的推廣應用。還有中醫學者報道[8]利用中藥湯劑治療取得一定療效。但均為小樣本短期觀察，其確切治療方法及療效還有待臨床大規模實驗研究。

總之，脂蛋白腎病發病率低，臨床認識不足，其病情可緩慢進展至慢性腎衰竭，腎移植后可復發，對大量蛋白尿患者，不能滿足于腎病綜合征或腎炎的診斷和治療，盡早腎活檢明確診斷，減少誤診，制定合理治療方案。

[1] Saito T,Sato H,Kudo K,et al.Lipoprotein glomerulopathy:Glomerular lipoprotein thrombi in a patient with hyperlipoproteinemia[J].Am J Kidney Dis,1989,13(2):148.

[2] Saito T,Sato H,Oikawa S,et al.Lipoprotein glomerulopathy:report of anormolipidernic case and review of the literature. AmJNephrol,1993,13:64-68.

[3] ZhangP,Matalon R.Lipoprorein glomerulopathy:first report in a Chinese male[J].Am J Kidney Dis,1994,24:942-950.

[4] 王秋媛．脂蛋白腎病發病機制研究進展．國際泌尿系統雜志，2014，34（3）：415-419.

[5] Oikawa S,Suzuki N,Sakuma E,et al.Abnormal lipoprotein and apolipoprotein pattern in lipoptein glomerulopathy[J].Am J Kidney Dis,1991,18:553.

[6] Saito T,Oikawa S,Sato II,et al.Lipoprotein glomerulopathy:Renal lipidosis induced by novel apolipoprotein E variants[J].Nephron,1999,83(3):193.

[7] 占錦峰,劉志紅,李世軍,等.免疫吸附治療脂蛋白腎病的療效觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2006,15(3):203-209.

[8] 晉中恒,郭術蓮,蔣松,等.脂蛋白腎病治驗2例[J].臨床合理用藥, 2013,6(3):132.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.008

四川 643020 四川省自貢市第三人民醫院腎病中心 （鐘春梅熊良偉）