腹膜透析患者延續性護理的應用研究

程巧云 周艷華 章湘蘭 吳 云

程巧云:女，本科，副主任護師

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理、規律，定時向腹腔內灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內潴留的代謝產物，糾正電解質和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法，由于其安全、方便、簡單、快捷，已成為終末期腎臟病的主要治療方法之一［1］。隨著人口老齡化及尿毒癥患者發病率的逐年上升，PD 治療更多地運用于臨床，而PD 患者單純依靠住院治療及護理并不能全面地控制病情的發展，迫切需要建立一種延續性服務滿足患者的需求。延續性護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所(從醫院到家庭)及同一健康照護場所(醫院的不同科室)受到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診及患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導［2］。國家衛生和計劃生育委員會《中國護理事業發展規劃綱要(2011～2015年)》中強調增強醫療機構長期護理服務能力，將護理服務延伸到家庭和社區，更加注重患者的延續性護理和康復，拓展護理服務領域［3］。基于患者的需求及衛生部的要求，我院對PD 患者開展延續性護理，探索一種新型的慢性病管理服務模式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月～2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除標準:有精神障礙者;合并心、肺、肝功能不全和惡性疾病患者;具有腹膜透析相關知識的醫務人員;文盲患者;患者置腹膜透析管時間少于3 個月。將2011年3月～2012年3月在我院腎內科行PD 置管的慢性腎功能衰竭(CKD-5 期)患者30例作為對照組，其中男18例，女12例;年齡22～81 歲，平均(53.37 ±15.33)歲;文化程度:小學12例，中學12例，大專以上6例;原發病中高血壓病12例，糖尿病9例，慢性腎炎6例，多囊腎2例，狼瘡腎1例。將2012年4月～2013年3月在我院腎內科行PD 置管的慢性腎功能衰竭(CKD-5 期)患者30例作為觀察組，其中男15例，女15例;年齡23～82 歲，平均(57 ±15.89)歲。文化程度:小學15例，中學13例，大專以上2例;原發病中高血壓病15例，糖尿病9例，慢性腎炎3例，多囊腎2例，多發性骨髓瘤1例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發病方面比較無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 (1)由責任護士為患者發放PD 教育資料，講解為期7 d PD 的教程，包括透析前的教育、腎臟的功能、PD的原理、PD 操作流程與無菌原則、如何保持液體平衡、合理飲食、出口處的護理、并發癥的處理、日常生活的注意事項、正確記錄PD 記錄單及出院的注意事項。(2)住院期間教會患者掌握PD 操作及意外情況的處理。(3)出院前對患者進行操作及理論考核，合格后方可出院。(4)出院時向患者交代出院帶藥的使用方法及注意事項，疾病相關指導，復診的注意事項，返家后應記錄的血壓、尿量、超濾量、體重等指標。(5)出院后不再對患者進行護理干預。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 建立延續性護理團隊 由腎內科主任擔任顧問，腎內科護士長負責全面指導并督促檢查，PD 專科護士2 人，責任護士14 人，住院醫師3 人，營養師1 人組成，以PD 專科護士為主導，加強與患者、患者家屬、社區的配合與聯系，建立“醫院-社區-家庭”的照護模式。PD 專科護士由大專以上學歷、專業知識全面、溝通能力強及具有3年以上專科工作經驗的護師擔任，落實延續性護理的具體措施。

1.2.2.2 建立PD 患者紙質及電子檔案，完善患者的資料，便于醫護人員對患者的管理。

1.2.2.3 在對照組護理措施的基礎上，PD 專科護士根據檔案資料患者的文化程度、生活習慣、自理能力、年齡等，制訂個性化的健康教育方案，對于年齡大的患者強調重點內容便于記憶;對于文化程度低的患者采取通俗易懂的傳授方式;對于自理能力差的患者督促反復練習;對于有不良生活習慣的患者請家屬一起督促。

1.2.2.4 出院后的延續性護理，包括家訪、電話隨訪、網絡隨訪、門診隨訪，以及建立多種形式與患者互動的健康教育、溝通平臺。隨訪內容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關情況(換液操作情況、出口處評估、管路情況、透析處方執行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發癥等)、貧血、礦物質、骨代謝、營養指標、腹膜平衡試驗、Kt/V 值、內生肌肝清除率、腎小球濾過率、生化指標、傳染病指標、心肺功能、用藥情況、生活質量、心理狀況、回歸社會情況等，并作出個體化透析方案調整。(1)家訪。對每位市內居住的PD 患者出院后1 周內由PD 專科護士到患者家中家訪，評估居家環境是否符合PD 操作的要求，向患者再次強調居家環境及生活細節的重要性。患者病情不穩定時根據情況定期家訪。(2)電話隨訪。對于新置管患者出院2～3 d 內首次電話隨訪，解決患者出院后出現及可能出現的問題，15 d 后再次電話隨訪，提醒門診隨訪的注意事項，之后半年每月電話隨訪1次。患者病情穩定后視病情1～3 個月電話隨訪1 次。對電話隨訪發現需要住院治療者，立即協助患者安排住院，患者也可隨時電話咨詢，聯系電話記錄于患者PD 記錄本上。(3)建立無線、網絡通訊平臺的聯系及健康教育。每周由PD 專科護士編輯健康教育內容以短信、微信、QQ 群發布的形式讓患者知曉，一般在18∶30～19∶30 發送信息，以免打擾患者休息，并與患者互動。每周一至周四14∶30～16∶00 專科護士或醫師通過QQ 群在線為患者答疑解惑，幫助患者解決力所能及的問題。逢節假日微信或短信送上節日問候，患者門診隨訪前微信或短信提醒。(4)門診隨訪。對新置管患者1月個內按預約時間門診隨訪，病情穩定后視病情1～3 個月門診隨訪。每次門診隨訪醫師提前開好檢查單，PD 專科護士為患者安排好復查流程，必要時提前預約檢查。搜集患者復診時的必要信息，及時登記、記錄于檔案中。將患者腹膜透析情況及檢查結果向醫師匯報，以便調整PD 方案或治療方案。最后與患者聯系告知患者檢查結果及方案是否更改，對患者隨訪情況評估后有針對性地提出個性化的健康教育。(5)建立多種與患者互動方式。每年舉辦1 次大型的PD 患者交流會，增加患者之間、醫患之間面對面交流的機會;延續性護理小組定期在QQ 群或微信群組里組織討論與經驗交流，每次活動前提前通知，遇到特殊情況多次未參加者小組及時討論解決方案。

1.3 效果評價 分別比較兩組患者置管后實施持續腹膜透析9 個月內的腹膜炎發生率、再次住院次數、患者的生活質量及滿意率。

1.3.1 腹膜炎的發生率 腹膜透析患者具備以下3 項中的2 項或以上可診斷腹膜炎［1］:(1)腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱。(2)透出液中白細胞計數＞100 ×106/L，中性粒細胞比例＞50%。(3)透出液中培養有病原微生物生長。腹膜炎發生率的計算［4］:每2 次腹膜炎發生的間隔(月)，即患者總透析月除以腹膜炎發生次數(即多少透析月/次)。

1.3.2 再住院率 收集兩組患者在研究期內的再住院患者數。剔除與本研究無關的住院次數，如單純的開藥、體檢，或因其他疾病而住院的次數及費用。

1.3.3 患者的滿意率 選用我院自行設計的“住院患者對護理服務滿意度調查表”，包括剛入院時、住院期間、總體評價3個維度，共22 個條目，調查選項分滿意、較滿意、不滿意3 個等級，滿意、較滿意計入滿意條目數。每位患者對護理服務滿意的判斷標準:滿意條目數/調查總條目數×100%，≥80%為滿意。

1.3.4 生活質量測評 選擇方積乾等研發的SF-36 生存質量量表［5］，該量表包括9 個維度:生理機能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康、一般健康狀況及健康變化，每個維度包含1～10 個條目，共36 個條目，分別屬于生理健康和精神健康兩大類。計分方法［6］，前8 個維度每個計分項目100 分，健康變化總分為5 分，分數越高，表示健康狀態越好，生活質量越高。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料比較采用t 或t′檢驗，計數資料比較采用四格表確切概率或χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者腹膜炎發生率的比較 觀察組30例患者總透析病人月為267月，共發生腹膜炎5 次，腹膜炎發生率為53.40透析月/次，即53.40 透析患者月發生1 次腹膜炎;對照組30例患者總透析(患者月為257月，共發生腹膜炎10 次，腹膜炎發生率為25.70 透析月/次，即25.70 透析患者月發生1 次腹膜炎。統計結果表明，觀察組腹膜炎發生率低于對照組(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者腹膜炎再住院率的比較(表1)

表1 兩組患者再住院率的比較(例)

2.3 兩組患者生活質量的比較(表2)

表2 兩組患者生活質量的比較(分，±s)

表2 兩組患者生活質量的比較(分，±s)

注:1)為t 值，2)為t′值

維度 觀察組(n=30)對照組(n=30) 統計量 P值生理機能 78.83±20.25 59.67±28.04 3.0341)0.004生理職能 50.83±1.25 13.33±6.86 9.1982) ＜0.05情感職能 65.56±26.60 33.33±29.15 4.4731) ＜0.001社會功能 67.50±32.59 53.75±10.46 2.2032) ＜0.05軀體疼痛 88.33±5.10 46.33±28.47 7.9532) ＜0.05精力 62.00±18.78 53.17±7.13 2.4082) ＜0.05精神健康 59.43±25.79 47.87±9.88 2.2932) ＜0.05一般健康狀況 58.83±22.84 45.83±10.35 2.8402) ＜0.05健康變化 4.21±0.76 1.82±0.66 13.0051)＜0.001

2.4 兩組患者對護理服務滿意率的比較(表3)

表3 兩組患者對護理服務滿意率的比較(例)

3 討 論

3.1 延續性護理降低了腹膜透析患者腹膜炎發生率 腹膜透析技術的持續發展對降低腹膜炎的發生有一定幫助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并發癥，也是患者放棄腹膜透析治療的主要原因［7］。革蘭陽性菌是PD 腹膜炎最常見的病原微生物，但革蘭陰性菌和真菌性腹膜炎發生率也有升高趨勢。目前認為接觸性污染是導致腹膜炎發生的主要原因［8］，因此對腹膜炎的預防取決于患者的治療依從性及是否嚴格遵循規范的日常護理操作。由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫務人員。單靠住院期間的短期培訓是不夠的，規范的宣教和培訓是預防腹膜透析相關感染的關鍵措施之一。延續性護理作為住院護理的延伸，由腹膜透析專職護士從患者入院到出院后全程跟蹤，通過不同形式的隨訪，適時地評估患者存在的問題，并及時給予指導。對于新置管患者出院后1 周內醫護人員上門隨訪1 次，檢查操作臺是否符合要求、腹膜透析器材是否與家常日用品混放、腹膜透析室的設置是否合理、患者或家屬所有的操作是否符合無菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓且合格的人員;如更換操作者，必須重新培訓操作者。此外，通過微信、QQ 群等信息公共平臺以及患者交流會，向患者提供疾病相關知識，達到反復提醒，以加強患者的自我管理行為能力，減少腹膜炎的發生。本研究腹膜炎發生率由25.70 透析月/次下降至53.40 透析月/次，即由25.70 透析患者月發生1 次腹膜炎延長至53.40 透析患者月發生1 次腹膜炎。

3.2 延續性護理降低了腹膜透析患者再住院率 延續性護理是美英等國家在上世紀末針對需要反復住院、對護理有較高需求的慢性患者，為降低患者的再入院率而提出的一種新型護理模式［9］，是患者信息的延續、醫療護理服務的延續、醫護患關系的延續。國外的一些系統綜述表明，延續性護理能夠改善患者的健康結果，減少患者對急診的使用次數，降低其急性住院后的再入院率［10］。觀察組為每位PD 患者建立紙質及電子檔案，檔案內容包括患者的一般資料、腹膜透析并發癥記錄、住院情況記錄、隨訪訪錄、實驗室檢查記錄、輔助檢查記錄、用藥記錄等，綜合反映了患者透析期間的基本情況，達到了患者信息的延續，為制訂個性化治療方案提供依據。腹膜透析大多為居家治療，出院后由于知識的缺乏，遵醫行為及自我護理能力較低，居家治療中存在的問題不能及時解決，導致各種并發癥的發生，如腹膜炎、營養不良、電解質紊亂、心血管并發癥等，而造成再入院。延續性護理以腹膜透析專科護士為主導，24 h 為患者提供免費咨詢，并根據患者情況采取不同形式隨訪，為患者提供全程服務，及時提醒患者不同時期應注意的問題，提高了患者的遵醫行為，有效地減少了并發癥的發生，降低了患者再住院率。

3.3 延續性護理提高了腹膜透析患者生活質量 由于腹膜透析技術不斷改進和透析方案不斷完善，延長了終末期腎病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治療成敗的一個有力終點，按照現代醫學模式，維持性腹膜透析患者生存時間和生存時間內的生活質量同等重要，因而生活質量已成為評價腹膜透析成敗的一個重要指標。延續性護理作為整體護理的一部分和住院護理的延伸，護士在隨訪過程中及時了解患者對出院治療、護理方案的執行情況，指導并鼓勵其糾正不良生活方式，控制危險因素，使患者回到家中仍能得到持續的康復指導，這不僅可以提高患者對自身疾病的認知和預防能力，同時可以提高患者對突發事件的應對能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質量［11］。本研究顯示，觀察組通過實施延續性護理，對腹膜透析患者的院外治療進行科學、專業、便捷的隨訪和指導，患者生活質量均有明顯改善。表2可見，兩組腹膜透析患者生活質量評分比較有統計學意義(P ＜0.05)，說明延續性護理能有效提高腹膜透析患者生活質量。

3.4 延續性護理提高了腹膜透析患者對護理服務的滿意率腹膜透析治療是一個長期的治療過程，以往患者出院便意味著患者與醫院的關系結束，患者只能通過回院復診才能得到相關的康復信息，患者的需求有時很難得到及時滿足。有研究顯示，雖然患者在住院期間部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍然出現不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護需求［1］。延續性護理護士相對固定，通過每次的互動，鼓勵患者參與，可使患者及其家庭與醫院之間建立和諧的醫患關系。另一方面，延續性護理及時解決了患者在家治療中遇到的困惑，增加了患者在家庭內自行透析的安全感。通過延續性護理，有效地提高了腹膜透析患者對護理服務的滿意率。表3可見，兩組患者對護理服務滿意率比較有統計學意義(P ＜0.05)。

綜上所述，對腹膜透析患者實施延續性護理，能有效降低腹膜炎發生率及再住院率，還能有效提高患者生活質量及患者對護理服務滿意率。

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