開腹手術與腹腔鏡治療急性闌尾炎對比分析

李長風 于 濤 張 雷 新疆五家渠市六師醫院普外科 831300

急性闌尾炎是普外科的常見病、多發病，也是外科急腹癥之一。傳統的經麥氏點切口切除闌尾治療急性闌尾炎已經有100多年的歷史，是最常見也是最簡單的外科手術，但是該手術方法并不是完美無缺的，如部分患者因闌尾位置特殊尋找闌尾困難，導致手術時間延長，而且術后并發切口感染、腸粘連、切口疝等問題令人煩惱。隨著微創手術的發展，腹腔鏡下切除闌尾廣泛開展，而且在術后并發癥、住院時間等方面顯示了優勢，現就我院2年來收治的214例急性闌尾炎患者，回顧分析兩種手術方法下臨床療效及隨訪情況對比分析結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月－2013年1月我院共收治急性闌尾炎214例，其中傳統開腹切除闌尾（OA）組116例，男62例，女54例，年齡6～76歲，平均年齡（33.5±5.6）歲，其中急性單純性闌尾炎66例，急性化膿性闌尾炎38例，急性壞疽并穿孔12例，合并彌漫性腹膜炎5例。腹腔鏡切除闌尾（LA）組98例，男48例，女50例，年齡10～75歲，平均年齡（32.7±5.2）歲。其中急性單純性闌尾炎56例，急性化膿性闌尾炎32例，急性壞疽并穿孔10例，合并腹膜炎3例。兩組患者在年齡、性別及白細胞總數、發病時間、合并疾病等方面對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 觀察指標 觀察兩組患者手術時間（min）、術中出血（ml）、術后鎮痛例數（n）、術后下床時間（h）、術后排氣時間（h）、切口感染例數（n）、住院時間（d）、住院費用（元）、隨訪發生腸粘連例數（n）。

1.3 手術方法

1.3.1 傳統開腹手術（OA）組：均在硬膜外麻醉下由具有OA治療經驗的醫師進行手術，具體操作方法：患者仰臥，經連續硬膜外麻醉，在麥氏點或右下腹直肌外緣切口，吸盡腹腔積液，常規處理系膜及闌尾，荷包或“8”字包埋闌尾殘端，以生理鹽水沖洗腹腔。術中的穿孔性闌尾或闌尾周圍膿腫，術畢常規置腹腔引流管。

1.3.2 腹腔鏡手術（LA）組：均在氣管插管全麻下進行。由我科具有多年腹腔鏡治療經驗的主治及以上醫師主刀。患者取平臥位，頭低腳高10°～20°，輕度左傾斜側臥位。采用三孔法手術。臍上緣做10mm弧形切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持10～12mmHg，穿刺10mm Trocar，進鏡后常規觀察全腹腔。根據鏡下回盲部位置，于恥骨聯合上穿刺10mm Trocar作為主操作孔，于左下腹反麥氏穿刺5mm Trocar作為副操作孔，置入無創傷抓鉗，吸凈腹腔滲出液，探查腹腔明確診斷后，顯露回盲部及闌尾，闌尾周圍炎性粘連包裹可以采取鈍性分離，膜性粘連用電凝勾分離，并評估視野下闌尾炎癥、壞疽穿孔情況及闌尾的可切除性，提起闌尾尖端和系膜，張開闌尾系膜，根據情況處理闌尾系膜，闌尾系膜順闌尾管壁電刀剝離，緊貼闌尾管壁，一般不會出血，如遇見系膜出血，可予以結扎。距離闌尾根部0.5mm處用套扎線法結扎，闌尾殘端電凝常規處理，不做包埋。常規將闌尾放入標本袋取出，用創口貼粘合，術畢。如遇闌尾穿孔或局部炎癥嚴重，殘端可行“8”字縫合，如滲出較多，可在右髂窩或盆腔放置引流管。

1.4 統計方法 采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，數據以均數±標準差表示。計量資料對比采用t檢驗，計數資料對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組在性別、年齡及發病時間、合并癥、闌尾炎病理分型等比較，經t檢驗或χ2檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組資料有可比性。兩組手術方法的臨床效果及并發癥等情況對比結果見表1。所有患者均進行了電話隨訪，隨訪時間6～30個月，平均（14.6±3.1）個月，隨訪結果見表1。在腹腔鏡手術（LA）組：術中發現了結腸病變2例、小腸病變3例、盆腔病變6例。

表1 兩組手術療效及術后隨訪情況對比結果

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術（LA）是隨著腹腔鏡外科技術的發展逐漸興起的一種新的切除闌尾治療急慢性闌尾炎的手術方法。最早報道1983年德國醫生Semn在腹腔鏡婦科手術中成功切除了闌尾，完成世界上首例腹腔鏡闌尾切除術，較首例腹腔鏡膽囊切除術早了4年，但是目前應用及接受程度遠沒有腹腔鏡膽囊切除術廣泛。但隨著腔鏡外科的發展與普及，越來越多的外科醫生也逐步認識到它的優越性［1～3］。與傳統的經麥氏點切口闌尾切除術（OA）相比較，具有安全、住院時間縮短、創傷小、疼痛輕、腸道功能恢復快、術后并發癥少、腹部瘢痕小、美觀等特點，且術中能夠發現闌尾以外的腹盆腔其他疾病。本文兩組手術療效及隨訪情況對比分析中，手術時間及術中出血差異無統計學意義，LA組住院費用較OA偏高，主要是LA的麻醉方式為氣管插管下全麻，導致麻醉費用及監護費用提高，而且術中使用腔鏡器械、鈦夾等材料費用增加所致。故除了住院費用偏高外，腹腔鏡闌尾切除術（LA）較傳統的開腹闌尾切除術（OA）顯示了下列優勢：（1）與OA比較，LA的優點包括不用開腹關腹；手術視野廣闊；不受患者肥胖及闌尾位置影響，尋找闌尾方便快捷，并且可以在不擴大損傷的情況下，探查發現并治療闌尾之外的腹盆腔疾病。如下列比較容易與闌尾炎相混淆的疾病，胃穿孔、盆腔炎、年輕女性的宮外孕、卵巢囊腫等，均可以在腹腔鏡下完成手術，避免患者再次手術的痛苦。（2）與OA比較，LA的切口感染率明顯低，差異具有統計學意義。文獻報道OA的切口感染率在6.4%左右［4］，本文中 OA切口感染率4.3%。而LA的切口感染為0%。這是由于病變闌尾在整個過程中不與腹壁接觸，闌尾切除后裝進標本袋從穿刺口取出。而且腹腔鏡操作能更好地沖洗腹腔及吸凈腹腔膿液，故明顯地降低了切口感染、腹盆腔膿腫的發生率，故LA可能更適合于急性化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎切除。（3）LA較OA不用開腹關腹，只需要在腹壁上造2～3個5～10mm的小戳孔即可完成手術，腹壁組織損傷小，切口疼痛減輕，本文中可見LA術后鎮痛藥使用例數明顯減低，差異有統計學意義。腹壁切口不需要縫線，愈合快、腹部瘢痕小、美觀。且同時因為腹腔內損傷小、腸道功能恢復快，較OA組排氣時間、進餐時間、住院時間均縮短，隨訪發生腸粘連明顯減少，差異有統計學意義。腹腔粘連是術后腸梗阻的主要病因，腹腔鏡支持者認為腹腔鏡操作減少了腸粘連的形成，故明顯降低術后腸梗阻發生率［5］。LA的適應證包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎并穿孔、合并腹膜炎。筆者認為對于肥胖、糖尿病、闌尾穿孔合并腹膜炎患者LA能突出其優勢，由于其視野廣闊尤其適用于癥狀不典型的老年人、兒童及闌尾炎診斷不確定的腹部探查。手術禁忌證有中晚期妊娠闌尾炎、嚴重出血傾向的闌尾炎患者、不能夠耐受氣腹及有嚴重的腹腔粘連的患者。但是LA也有下列缺點及并發癥：高度依賴機器，術者要具有一定的技術，少數情況下，如闌尾膿腫、腹腔嚴重粘連、內臟損傷及大的出血、術中發現闌尾以外大的病變需要中轉開腹常規手術。常見的并發癥包括穿刺口感染、出血、周圍臟器損傷、闌尾殘端瘺等［6］。本文中LA組未出現上述并發癥。但是提示筆者手術中操作一定要輕柔，要充分意識到手術可能的復雜性，置入第一個Trocar時要在氣腹或開放直視下進行。由上可見，腹腔鏡闌尾切除手術治療急性闌尾炎安全可行。盡管LA也存在很多風險，如血管損傷可能是致命的，但通過手術技術的改進及提高操作者的熟練程度，可能減少其發生。

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