托拉塞米治療房顫患者腦栓塞后急性腦水腫的臨床研究

李洪波 曹 龍

江蘇省金湖縣人民醫院神經內科 211600

房顫是常見的心律失常，其心房內容易形成附壁血栓，發生心源性腦栓塞的危險性較高。對于房顫患者腦栓塞后急性腦水腫的治療，脫水和利尿是關鍵，若不及時控制，將形成腦疝威脅患者生命。2011年12月－2013年12月，筆者采用托拉塞米治療房顫患者腦栓塞后急性腦水腫患者37例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2011年12月－2013年12月在我院神經內科住院房顫患者腦栓塞后急性腦水腫患者73例，入選標準：（1）均經多次心電圖證實有房顫病史患者；（2）均突然發病，并于發病后1～24h內入院；（3）有不同程度意識障礙及肢體偏癱；（4）均經頭顱CT檢查確診為腦梗死，腦水腫CT表現符合病灶周邊低密度區，同時表現為腦溝消失、腦室受壓和中線偏移等。將患者隨機分為托拉塞米聯合甘露醇組（觀察組37例）和呋塞米聯合甘露醇組（對照組36例）。觀察組37例，其中男20例，女17例，平均年齡（52.11±9.77）歲，有風濕性心臟病史7例，有高血壓史31例，糖尿病病史3例。對照組36例，其中男21例，女15例，平均年齡（51.71±9.78）歲，有風濕性心臟病史5例，有高血壓病史30例，糖尿病病史2例。入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）計分：6～8分10例，9～10分48例，11～13分15例。2組患者年齡、性別、病程、既往史、一般情況、臨床表現、意識障礙、肢體偏癱、生化等經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 觀察組用托拉塞米10mg，靜脈注射，1次／8h，3d后改為1次／12h；同時用20%甘露醇125ml快速靜脈注射，1次／8h，5d后改為1次／12h，然后逐漸減量。對照組用呋塞米40mg，靜脈注射，1次／8h，3d后改為1次／12h；同時用予20%甘露醇125ml快速靜脈注射，1次／8h，5d后改為1次／12h，然后逐漸減量。療程均為2周。兩組均給予腦保護、改善循環、營養神經、維持水電解質平衡、預防感染、防止應激性潰瘍等治療。

1.3 評定方式

1.3.1 腦水腫程度評定：根據頭顱CT掃描所見。顯效：腦水腫范圍比用藥前減輕75%以上；有效：腦水腫范圍比用藥前減輕25%～75%；無效：腦水腫范圍比用藥前減輕25%以下。

1.3.2 神經功能評定：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分［1］及采用功能評定量表Barthel指數［1］評定日常生活活動能力。

1.3.3 療效判定標準：根據1995年中華醫學會全國第四次會議通過的臨床療效評定標準，基本治愈：神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損評分減少17%以內；惡化：神經功能缺損評分增加17%以上。總有效＝治愈＋顯效＋進步。2組患者均在治療前、治療后7d、14d進行療效評定、腦水腫、神經功能缺損評分及日常生活活動能力（ADL）評分。

1.4 統計學處理 計量資料均采用t檢驗，計數資料均采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效 治療14d后，觀察組總有效率83.78%，對照組總有效72.22%，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明觀察組顯著優于對照組。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較〔n（%）〕

2.2 2組患者治療前、后NIHSS評分比較 2組NIHSS評分治療前比較差異無統計學意義；治療后7d和14d觀察組與對照組比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前、后神經功能缺損（NIHSS）評分比較（，分）

表2 2組患者治療前、后神經功能缺損（NIHSS）評分比較（，分）

2.3 2組患者治療后腦水腫消退比較 治療7d和14d后經頭顱CT檢查顯示腦水腫消退情況，觀察組總有效率分別為70.27%、94.59%，對照組總有效分別為55.56%、83.33%。2組總有效率比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），說明托拉塞米能促進腦水腫消退。見表3、4。

表3 2組患者治療前及治療后7d腦水腫比較〔n（%）〕

表4 2組患者治療前及治療后14d腦水腫比較〔n（%）〕

2.4 2組治療前、后ADL評分比較 2組ADL評分治療前比較差異無統計學意義，治療后7d和14d 2組患者日常生活能力均有一定改善作用，2組ADL評分比較差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療前、后ADL比較（，分）

表5 2組治療前、后ADL比較（，分）

3 討論

心房纖顫是一種常見的室上性快速性心律失常；房顫可見于大多數心臟疾病，風濕性心臟病、高血壓病、缺血性心臟病為常見病因。且隨著年齡的增加，心房顫動的發生率逐漸增高，并發腦栓塞的危險性也在增加。心房纖顫患者發生腦卒中的危險是無心房纖顫者的2～7倍，有研究顯示，60～69歲心房纖顫患者腦卒中的發病率為2.1%，70～79歲心房纖顫患者為4.9%，80～89歲心房纖顫患者為7.1%［2，3］。心源性腦栓塞約占缺血性腦卒中的25%。由于心房顫動時，心房特別是心耳處的肌肉幾乎無收縮，心房內血流淤滯，容易形成附壁血栓，栓子脫落經血液循環進入腦動脈致血流阻塞，引起相應供血區腦組織缺血、壞死出現腦功能障礙［4］。腦缺血短時間內形成急性細胞毒性水腫，后由于細胞膜離子泵失靈，缺血、缺氧持續存在，血腦屏障破壞，促使細胞毒性腦水腫向血管源性腦水腫過渡［5］。對于房顫患者腦栓塞后急性腦水腫的治療，脫水和利尿是關鍵，若不及時控制，將形成腦疝威脅患者生命。

甘露醇是臨床療效比較肯定和應用最為廣泛的高滲性脫水劑，可迅速提高血漿滲透壓，使腦組織脫水，從而減輕腦水腫，降低顱內壓。而利尿劑在腦血管意外患者中一般作為高滲性脫水劑的協助治療，以減少高滲性脫水劑的用量，尤其是對于心功能或腎功能不全患者，利尿可以使循環血量減少，組織水分溢出，并能使進入腦組織的鈉鹽減少，從而減輕腦水腫。傳統的袢利尿劑呋塞米，長期大量使用后易產生療效降低、利尿抵抗及水電解質平衡紊亂，限制了其在臨床的應用。托拉塞米是一種新型長效吡啶類磺酰脲啶類利尿藥，作用于髓袢升支粗段，抑制氯和鈉的重吸收而發揮利尿作用，對腎小球濾過率、腎血漿流量和酸堿平衡無明顯影響，動物試驗顯示，該藥利尿作 用 比 呋 塞 米 強 10 倍［6～8］。 呂 云 利 等［9，10］研 究 表明，應用甘露醇聯合托拉塞米治療卒中后腦水腫，其利尿效果較甘露醇聯合呋塞米更好，并明顯提高了治療的總有效率，降低了病死率和致殘率，使用過程中不良反應少，有效提高了患者的生存、生活質量。

筆者選擇了托拉塞米聯合小劑量甘露醇為觀察組37例，同時設立呋塞米聯合小劑量甘露醇36例作為對照組，結果表明：2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明觀察組臨床療效優于對照組，治療后7d和14d觀察組與對照組比較差異有統計學意義（均P＜0.05）；經頭顱CT檢查顯示腦水腫消退情況，觀察組總有效率分別為70.27%、94.59%，對照組總有效分別為55.56%、83.33%，2組總有效率比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；治療后7d、14d2組 ADL評分比較差異有統計學意義（均P＜0.05），說明托拉塞米治療房顫患者腦栓塞后急性腦水腫，可以協同甘露醇迅速降低顱內壓，促進腦水腫消退，改善神經功能，提高日常生活質量，臨床療效優于呋塞米，無呋塞米在長期應用的過程中易出現電解質紊亂，為治療腦卒中后腦水腫的提供一種新藥物。

［1］赫登，主編 .神經疾病分級評分量表〔M〕.賈建平，陳梅，閆欣，等，譯 .北京：化學工業出版社，2010：230－232.

［2］陳建寧，王炎炎.健康教育對非風濕性心房纖顫老年患者抗凝治療依從性的影響〔J〕.中國康復理論與實踐，2008，14（4）：334－335.

［3］GutierrezA，Lopez JE.Update in atrial fibrillation〔J〕.Pr Health Sci J，2004，23（4）：279－284.

［4］王麗英，劉文宏，王效敏.老年人心房顫動致腦栓塞40例臨床特點分析〔J〕.中國綜合臨床，2007，23（3）：206－207.

［5］胡斌，高克仁.大面積腦梗死合并心力衰竭25例治療體會〔J〕.西南國防醫藥，2006，16（2）：185－186.

［6］劉惠俠.長效袢利尿藥托拉塞米臨床研究進展〔J〕.世界臨床藥物，2004，25（8）：495－498.

［7］熊鸝舉，錢鎖開.托拉塞米治療顱腦創傷后急性腦水腫60例療效分析〔J〕.現代診斷與治療，2010，21（2）：81－83.

［8］郭宏偉，黃磊，劉雪芳，等.托拉塞米與呋塞米對急性腦出血患者腦水腫影響的對比研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（8）：838－841.

［9］呂云利，劉吉耀，姚向榮，等.托拉塞米治療腦梗死后腦水腫效果觀察〔J〕.中國醫藥，2012，7（9）：1087－1088

［10］雍娟.托拉塞米和呋塞米對卒中后腦水腫療效的比較研究〔J〕.臨床薈萃，2006，21（9）：658－659.