高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點分析

李新 晁康 姚佳燕 李敏睿 陳旻湖 鐘碧慧

高脂血癥是急性胰腺炎(AP)的常見病因之一，高脂血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis,HTGP)約占全部AP的1%～8.3%[1-2]。隨著我國肥胖人群及高脂血癥患者的增多，HTGP的發生有所增加，有必要對其臨床特點進行深入研究，以提高臨床醫師對HTGP的認識。

一、資料與方法

1．研究對象：2007年1月至2012年4月中山大學附屬第一醫院收治的具有完整臨床資料且檢測血脂水平的AP患者。排除標準：(1)臨床資料不完整，未進行血糖、血脂檢測者；(2)起病72 h以后就診于本院者；(3)因各種原因自動出院者。AP的診斷及分級標準符合2012年版急性胰腺炎分類(亞特蘭大)及中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)的標準[3-4]。AP分級標準：輕度急性胰腺炎(MAP)：具備AP診斷標準,不伴有器官衰竭、局部并發癥或全身并發癥；中度急性胰腺炎(MSAP)：伴有一過性器官功能衰竭(48 h內可恢復),或伴有局部并發癥或全身并發癥；重度急性胰腺炎(SAP)：伴有持續性器官功能衰竭(持續48 h以上。HTGP診斷標準：血清三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L，或TG在5.65～11.3 mmol/L之間，且出現乳糜樣血清，并排除其他原因引起的AP[1]。

2．研究方法：按照病因將納入的病例分為高脂血癥性急性胰腺炎組(HTGP組)和非高脂血癥性急性胰腺炎組(非HTGP組)。比較兩組在人口學資料、實驗室檢查、伴隨疾病、預后等方面的差異。

二、結果

1．一般情況：共納入AP患者233例，其中男性146例，女性87例，平均年齡53.5(17～95)歲。SAP 23例，MSAP 16例，MAP194例。出現胰腺局部并發癥29例，出現器官衰竭23例，病死3例。病因：高脂血癥性 45例(HTGP組)，膽源性99例，酒精性8例，特發性58例，其他原因(包括手術、ERCP術后等)23例，非HTGP組共188例。

2．HTGP組與非HTGP組的比較：HTGP組在平均年齡，長期飲酒史，血三酰甘油、膽固醇、淀粉酶、脂肪酶及血糖水平等方面與非HTGP組比較差異均具有統計學意義，而在性別、AP復發、伴隨的高血壓病等方面與非HTGP組的差異均無統計學意義(表1)。

表1 HTGP組與非HTGP組臨床資料的比較

HTGP組的血膽固醇及血糖水平顯著高于非HTGP組，而淀粉酶及脂肪酶水平顯著低于非HTGP組。45例HTGP患者中9例血淀粉酶正常，16例在正常上限和3倍上限值之間；4例血脂肪酶正常，12例在正常上限和上限3倍值之間。

HTGP組中MSAP 7例，SAP 7例，中、重度AP占31.1%(14/45)，非HTGP組MSAP 9例，SAP 16例，中、重度AP占13.3(25/188)，兩組比較差異具有統計學意義(P=0.004)；HTGP組病死1例，非HTGP組病死2例，兩組病死率比較差異無統計學意義(P=0.476)。

討論高脂血癥是AP除膽源性和酒精性以外最常見的病因之一，其導致AP發作的可能機制為[5-7]：(1)過量的TG被胰脂肪酶水解，局部產生大量游離脂肪酸，進而導致胰腺腺泡細胞及毛細血管的損傷，造成局部酸性物質堆積，加劇游離脂肪酸的毒性；(2)乳糜微粒水平的升高會導致胰腺毛細血管黏滯性升高，進而造成局部缺血。因HTGP發病機制的特異性，因而其臨床特點亦有其特異性。

本研究結果顯示，HTGP主要發生于青壯年，其中位年齡明顯低于其他原因導致的AP患者，與文獻報道的HTGP發病平均年齡在37.7～40.8歲的結果一致[8-9]。這可能和青壯年群體不良的生活習慣、高脂血癥發生率增加、酗酒等有關。Deng等[8]報道，HTGP組有長期酗酒史的比例高達47.6%，顯著高于對照組的23.7%。本研究中HTGP組有長期酗酒史的比例也遠高于非HTGP組。這是因為酒精可能和游離脂肪酸競爭氧化途徑，導致游離脂肪酸增多，使TG的合成原料增加的緣故。

Fortson等[10]報道，血糖控制欠佳的糖尿病患者易發生HTGP。Rivellese等[11]報道，2型糖尿病患者的胰島素抵抗可能會導致TG的生成增加和清除減少。湯志剛等[12]報道，HTGP合并糖尿病患者的血TG水平和SAP的發生率均高于HTGP不合并糖尿病的患者。本研究結果也顯示，HTGP組伴發糖尿病的比例和血糖水平均明顯高于非HTGP組。因此，對HTGP患者進行糖尿病病史的追溯和嚴密的血糖監測非常重要。

本研究結果顯示，HTGP組患者的血淀粉酶和脂肪酶均顯著低于非HTGP組，與張瑜紅等[9]的研究結果一致。其原因可能是血TG升高導致乳糜顆粒占據樣品大量體積使得血清無法稀釋，從而影響血淀粉酶檢測[13]。因而，臨床上遇到有典型AP癥狀而血淀粉酶、脂肪酶無明顯升高時需注意有無HTGP的可能。

2012年版急性胰腺炎分類(亞特蘭大)及中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)提出將AP 嚴重度分為MAP MSAP及SAP三類。指南的修訂與臨床實踐相契合，即SAP有較高的死亡風險而MSAP死亡風險不高但會延長患者住院時間并增加醫療費用，將兩者區分開來有助于更好地判斷其預后情況。本研究結果顯示，HTGP組與非HTGP組患者發生SAP和病死的比例差異無統計學意義，但HTGP組MSAP的比例顯著高于非HTGP組，提示我們HTGP患者發生胰腺局部并發癥或全身并發癥及一過性器官衰竭的風險明顯升高，但可能不會增加患者的死亡風險。在臨床工作中需要密切監測HTGP患者有無并發癥的發生。

[1] Tsuang W,Navaneethan U,Ruiz L,et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis：presentation and management[J].Am J Gastro-enterol，2009,104(4):984-991.

[2] Gao YJ,Li YQ,Wang Q,et al．Analysis of the clinical features of recurrent acute pancreatitis in China[J]. J Gastroenterol，2006，41(7):681-685.

[3] Banks PA, Bollen PL, Dervenis C, et al.Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut，2013,62(1):102-111.

[4] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].中華胰腺病雜志,2013,13(2):73-78.

[5] Havel RJ. Pathogenesis, differentiation and management of hypertriglyceridemia[J]. Adv Intern Med，1969,15:117-154.

[6] Saharia P, Margolis S,Zuidema GD，et al. Acute pancreatitis with hyperlipidemia: studies with an isolated perfused canine pancreas[J]. Surgery，1977,82(1):60-67.

[7] Kimura W,Mossner J. Role of hypertriglyceridemia in the pathogenesis of experimental acute pancreatitis in rats[J]. Int J Pancreatol，1996, 20(3):177-184.

[8] Deng LH, Xue P, Xia Q, et al. Effect of admission hypertriglyceridemia on the episodes of severe acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2008,14(28):4558-4561.

[9] 張瑜紅，唐國都.高脂血癥性胰腺炎的臨床研究[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2011,5(9):2777-2779.

[10] Fortson MR,Freedman SN,Webster PD 3rd.Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol,1995,90(12):2134-2139.

[11] Rivellese AA, De Natale C, Di Marino L, et al. Exogenous and endogenous postprandial lipid abnormalities in type 2 diabetic patients with optimal blood glucose control and optimal fasting triglyceride levels[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2004,89(5):2153-2159.

[12] 湯志剛，紀濤，邱陸軍，等.糖尿病對高脂血癥急性胰腺炎的影響[J].中華普通外科雜志,2009,24(8):634-637.

[13] 宋紅美，縱瑞美.極脂血癥對急性胰腺炎血、尿淀粉酶測定的影響[J].檢驗醫學與臨床,2010,7(15):1660.