高脂血癥性胰腺炎20年發病率和臨床特征的分析

黃耀星 賈林 聶玉強 江舒曼 歐婭

嚴重高三酰甘油血癥(hypertriglyceridemia, HTG)與急性胰腺炎(AP)的發生、發展和預后密切相關，成為繼膽道疾病和酗酒以外AP的常見病因，稱為高三酰甘油血癥性AP(hypertriglyceridemia acute pancreatitis, HLAP)，臨床上仍多稱為高脂血癥性胰腺炎。隨著近20年來中國經濟的快速發展，國人生活方式和膳食呈明顯的西方化趨勢，HTG發病率10年間提高了3倍[1]，有關HLAP的臨床報道也明顯增多，但對HLAP的年度發病率變化的研究尚未見報道。本研究回顧性分析廣州市第一人民醫院近20年HLAP患者的臨床資料，旨在進一步闡明HLAP的發病趨勢、臨床特征及其預后的變化，以提高臨床醫師對HLAP的診療水平。

對象和方法

一、研究對象

選取廣州醫科大學附屬廣州市第一人民醫院1991年至2010年間資料相對完整，并在入院時檢測了血脂項目的AP患者納入研究。采用中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組等單位制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[2]對AP進行定義和分型。具有AP的臨床表現，通過影像學(腹部B超、上腹部CT或MRI、ERCP)檢查發現膽囊和(或)膽管結石，或影像學檢查未發現膽囊或膽管結石，但血清ALT≥75 U/L、ALP>125 U/L、總膽紅素>39.3 μmmol/L中有兩項達標并排除肝臟疾患者可診斷為膽源性AP。具有AP的臨床表現，入院時(治療前)的血TG≥11.3 mmol/L，或TG在5.6～11.3 mmol/L并伴血清脂濁，排除膽道疾患、酗酒、藥物、腫瘤、外傷等病因者可診斷為HLAP。如同時存在HTG的繼發因素或其他家族性脂蛋白異常則有助于HLAP 的診斷。患者體溫>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，白細胞計數>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒細胞>10%的4項指標中至少2項達標可診斷為全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)。

二、方法

詳細記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、發病誘因、生活習慣和既往疾病史、臨床表現、實驗室指標、Ranson評分和CT嚴重指數(CT severity index，CTSI)、重度急性胰腺炎(SAP)發生率、病死率和住院時間。根據不同年代，將AP患者分為4個年度段(1991年至1995年，1996年至2000年，2001年至2005年，2006年至2010年)，比較不同年度段間HLAP占AP的構成比、臨床特征及其預后。

三、統計學處理

結 果

一、病例資料

1991年至2010年廣州醫科大學附屬廣州市第一人民醫院共收治AP住院患者 1 752例，其中入院24 h內行血脂檢測者 1 362例，男性691例，女性671例，男女比例1.02∶1，平均年齡(57±18)歲(11～98歲)。其中膽源性AP患者共788例，男性346例，女性442例，男女比例0.78∶1，平均年齡(61±16)歲(13～98歲)；HLAP患者共99例，男性61例，女性38例，男女比例1.61∶1，平均年齡(44±12)歲(26～85歲)。

二、構成比的變化

HLAP占AP總構成比的7.3%，4個年度段的構成比分別為5.4%、5.7%、6.7%和8.3%，HLAP第4年度的構成比為第1年度的1.5倍。與此同時，膽源性AP總構成比為57.9%，4個年度段構成比分別為58.1%、60.4%、60.6%和55.4%，差異無統計學意義(χ2=3.56，P>0.05)。

進一步細分年齡和性別，HLAP的平均發病年齡低于膽源性AP患者，82%的HLAP患者發病年齡在30～59歲，60歲以上患者僅占9%；20年間HLAP發病年齡未顯示出時間改變的趨勢(F=0.13，P>0.05)。與膽源性AP患者女性占多數不同，HLAP患者以男性為主，40歲以下患者中，男性(74%)患者比例更顯著高于女性(26%)，而在40歲以上患者中，男女比例相仿。

三、臨床特征

HLAP中SAP發生率為20.2%(20/99)，顯著高于膽源性AP的8.5%(67/788)(χ2=13.6，P<0.05)。99例HLAP患者的血淀粉酶活性平均為(513.3±462.7)mmol/L，TG為(12.7±7.0)mmol/L，Ranson評分為(1.2±1.1)分，CTSI為(2.2±1.1)分，SIRS發生率為36.4%(36/99)，臟器功能衰竭發生率為18.2%(18/99)，胰腺假性囊腫發生率為5.1%(5/99)。盡管20年來HLAP的臨床表現和嚴重程度改變差異無統計學意義，但HLAP患者的TG均值、Ranson和CTSI分值、SAP和臟器功能衰竭的發生率仍隨年代變化逐漸升高(表1)。

四、治療和預后

HLAP的總體病死率為6.1%(6/99)，顯著高于膽源性AP的2.8%(22/788，χ2=307，P<0.05)；1991年至1995年段無HLAP患者死亡，此后3個年度段HLAP病死率分別為7.7%、7.7%和5.4%，病死率隨年代變化有下降，但改變未顯示出統計學意義。20年來，應用血液凈化技術(血漿置換或血液濾過)清除HLAP患者的HTG也在增多，從第1個10年未予使用，發展至近10年間使用率從3.8%上升至10.7%。與此同時，HLAP的住院時間也從第1年度段的26 d逐漸下降至第4年度段的14 d，住院時間顯著縮短(χ2=8.95，P<0.05，表1)。

表1 1991年至2010年間 HLAP患者的臨床特征變化

討 論

自1952年國外學者首次報道原發性高脂血癥可致AP反復發作以來，HTG與AP關系越來越受到臨床重視。目前認為，AP可引起TG輕度升高，當TG嚴重升高超過11.3 mmol/L，或在5.6～11.3 mmol/L之間并伴血清脂濁，可認為HTG是AP的直接病因。HLAP的人群發病率尚不清楚，統計學多使用HTG占AP病因的構成比對其發生率進行描述。西方國家如美國、歐洲等報道HLAP占AP構成比為1.3%～7.0%，國內多中心流行病學調查報道HLAP發生率為12.6%[3-5]。此前廣東省多中心的AP流行病學調查結果的HALP構成比為7.8%[6]。本研究結果為7.3%，與廣東省多中心研究結果相仿，略低于全國數據，考慮與不同地域和飲食等諸多因素影響有關。

歐美的調查顯示，AP發病率在過去數十年間增長明顯，其中又以膽源性AP增長為主，但未見有HLAP的相關報道[7]。日本在1970年僅有4例HLAP報道，隨后逐步增多至1980年的12例，1990年的17例，作者認為這與日本生活方式逐步西化有密切關聯[8]。本研究數據與日本研究相似，HLAP數量從第1年度段的4例逐步上升到第4年度段的56例，20年來HLAP患者數量增長迅速。同樣，HTG占總體AP病因構成比亦呈上升趨勢，第4年度段HLAP構成比是第1年度段的1.5倍。這可能與我國近20年來經濟飛速發展，生活和飲食方式西化改變明顯有關。王淼等[1]報道，北京地區青年人HTG的發生率從1992年的13.3%升至2002年的30.2%[1]。另一方面，隨著國內外各種AP指南的發布，臨床也重視了對AP患者的血脂檢測，減少HTG漏診，提高了HLAP的檢出率。

Sekimoto等[9]認為，HLAP患者平均年齡低于其他病因的AP患者。一項日本研究報道了33例高脂血癥相關胰腺炎，大多數患者發病年齡在20～30歲，女性的發病率高于男性，考慮與妊娠因素相關。對HLAP行隊列研究的結果顯示，80%的HLAP患者為男性，平均年齡為37.5歲[9-10]。本研究的HLAP患者平均年齡顯著低于膽源性AP患者，大多數患者的發病年齡集中在30～59歲，且發病年齡并未隨時間推移發生改變，男性患者多于女性，40歲以下患者中更有74%是男性，男性患者數增長速度高于女性，這與國外大樣本隊列研究結果相似。

HTG在AP發生、發展中的作用機制仍未闡明，目前認為游離脂肪酸起重要作用，TG水平與胰腺損傷程度呈正相關，甚至可引發胰外臟器損傷，并已在動物實驗中得到證實。然而臨床上對HTG與AP嚴重程度間的關系尚存爭論。有學者認為HLAP臨床特征與其他病因的AP相似。但近年多個研究則報道，與非高脂AP相比，HLAP患者的并發癥多，病死率高，住院時間長[4,11]。國內一項SAP回顧性調查中HTG甚至占SAP病因的38.5%[12]。本研究顯示，HLAP患者SAP比例亦顯著高于膽源性AP，提示HLAP有更為明顯的重癥化傾向。盡管近年AP治療手段不斷進步，但HLAP臨床特征并無太大改變，TG均值、Ranson和CTSI評分、SAP和臟器功能障礙的發生率甚至出現逐漸增加的勢頭。HLAP的總體病死率仍顯著高于膽源性AP，雖然已開始隨年度改變逐漸下降，但仍未顯示出統計學意義，仍值得臨床醫師重視。

早期快速降低HTG水平一直是避免HLAP病情惡化和預防復發的有效治療手段。由于傳統禁食、去除誘因和降脂藥物等手段降脂起效速度較慢，而血液凈化可迅速清除血中TG和炎癥遞質，故近10年國人應用血漿置換或血液濾過治療HALP的比例不斷增加，10年間使用率增加近3倍。有研究表明[13]血液凈化可縮短住院時間、改善預后。本研究中HLAP患者的住院時間在20年間顯著縮短，證實血液凈化可作為降低血脂和治療HLAP的有效方法。當然，血液凈化療法的治療時機和凈化材料選擇等問題還需要今后臨床進一步深入研究。

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