血糖水平與胰腺癌合并糖尿病患者術后恢復的相關性

徐民崗 郭紅偉 郭秀玲

胰腺癌是一種病情進展快、惡性程度高、預后極差的消化系統腫瘤，其發病率在世界范圍內均呈上升趨勢。胰腺癌患者糖耐量異常的發生率約為80%，其中30%～40%合并糖尿病，以新發糖尿病(病程<2年者)多見[1]。薈萃分析顯示，血糖水平升高是胰腺癌的早期癥狀之一，有助于胰腺癌的早期診斷[2]。糖尿病可引起代謝紊亂、抗感染及機體修復能力減弱，增加外科治療胰腺癌的風險和復雜性。本研究回顧性分析68例胰腺癌合并糖尿病患者的臨床資料，旨在探討血糖水平對胰腺癌合并糖尿病患者預后的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2010年1月至2013年12月間長治市第二人民醫院接受胰十二指腸切除術、并經病理檢查證實的胰腺癌合并糖尿病患者68例。糖尿病診斷均符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準[3]：隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L。68例患者中男性42例，女性26例，年齡47～79歲，平均(62±7)歲。UICC臨床分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期37例，Ⅳ期7例。病理類型：導管腺癌23例，乳頭狀囊腺癌18例，黏液腺癌15例，鱗腺癌12例。糖尿病病程1～12年，平均(5.3±3.2)年。入院時FBG7.8～18.7 mmol/L，餐后血糖>11.1 mmol/L，尿糖(+～+++)。根據術后血糖控制水平，將患者按隨機數字表法分為強化組和對照組，各34例。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程及胰腺癌分期等均無顯著性差異，具有可比性。

二、胰島素治療

根據Van den Berghe胰島素強化治療方案[4]，68例患者均于胰十二指腸切除術后應用微量泵靜脈輸入胰島素控制血糖，胰島素劑量根據患者的血糖水平實時調整。對照組血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，強化組血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。兩組其余治療方案均相同。

三、觀察指標

1．血糖相關指標：分別于入院后1、3、7 d抽取空腹靜脈血，測定FBG、空腹胰島素定量(fasting insulin, FINS)和C-反應蛋白(C reaction protein, CRP)含量。FBG、FINS由日本HITACH I17600-020全自動生化分析儀測定，CRP采用免疫散射速率比濁法測定，嚴格按照說明書操作。

2．術后恢復情況、并發癥發生率及病死率：觀察兩組患者術后發熱時間，抗生素使用時間，排氣時間；記錄術后肺部感染、低蛋白血癥、切口感染、腹腔感染、胰漏、膽漏等手術相關并發癥的發生情況；記錄患者術后病死率。

四、統計學處理

結 果

一、兩組術后血FBG、FINS及 CRP的水平

強化組術后1、3、7 d 的FBG及CRP水平較對照組均顯著降低，差異有統計學意義(P值均<0.05)；術后1 d兩組FINS水平比較差異無統計學意義，而術后3、7 d，強化組FINS水平均較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P值均<0.05，表1)。

二、兩組術后恢復情況

強化組患者術后發熱時間、排氣時間、抗生素使用時間分別為(1.4±0.8)、(3.1±0.7)、(2.5±0.5)d，對照組分別為(2.5±1.1)、(4.6±0.8)、(3.7±0.8)d，強化組較對照組均明顯縮短，差異有統計學意義(t值分別為4.64、5.52、4.18，P值均<0.05)。

三、兩組術后并發癥發生率及病死率

強化組切口感染、腹腔感染、胰漏、膽漏、肺部感染發生例數分別為2例(5.9%)、3例(8.8%)、1例(2.9%)、3例(8.8%)、1例(2.9%)，對照組分別為8例(23.5%)、3例(8.8%)、4例(11.8%)、2例(5.9%)、3例(8.8%)，強化組切口感染率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.22，P<0.05)。無1例發生低蛋白血癥。兩組術后腹腔感染、胰漏、膽漏、肺部感染的發生率差異無統計學意義。強化組術后病死1例，對照組病死2例，均死于嚴重感染并發心肺功能衰竭，兩組病死率差異無統計學意義。

表1 兩組患者術后血FBG、FINS及CRP水平的比較

討 論

目前，胰腺癌與糖尿病之間的因果關系尚無定論。有觀點認為，糖尿病只是胰腺癌的早期臨床癥狀之一，另一種觀點認為，糖尿病是胰腺癌的病因之一，糖尿病患者胰腺癌發生率是非糖尿病人群的1.5～7倍[5-6]。胰十二指腸切除術與遠端胰腺切除術是胰腺癌最常用手術方式，但手術會減少胰腺實質，導致B細胞量下降，從而影響患者的糖代謝；同時手術的應激反應導致神經內分泌系統變化，出現應激性高血糖，甚至誘發糖尿病。因此，積極有效地控制術后血糖對胰腺癌合并糖尿病患者的預后具有重要影響。

目前對胰腺癌合并糖尿病患者術后血糖控制的研究較少，且控制范圍尚未統一?，F普遍認為，對于一般患者而言，將術后血糖控制在10.0～11.1 mmol/L可保證腦細胞、紅細胞等重要組織的能量供應，促進術后機體的恢復。張頻等[7]研究認為，該類患者血糖控制在8.4～11.2 mmol/L為宜，每4～6 h監測血糖1次。Van den Berghe等[8]研究指出，強化血糖控制(4.4～6.1 mmol/L)在不增加低血糖等不良事件風險的基礎上，可降低外科重癥患者術后感染并發癥的發生率及病死率?；谶@種觀點，本研究采用強化血糖控制方案。結果顯示，與對照組比較，強化組術后FBG、CRP及FINS水平均明顯降低，說明強化血糖控制對胰腺癌合并糖尿病患者術后血糖控制有效，并可抑制機體的炎癥反應，其可能與胰島素對糖氧化的刺激作用及對脂氧化、酮體生成的抑制作用等多種復雜機制有關[9]。

本研究還發現，強化組患者術后發熱時間、排氣時間、抗生素使用時間較對照組明顯縮短，切口感染率明顯降低，同時沒有增加胰漏、膽漏的發生率，表明合理調控術后血糖可改善胰腺癌合并糖尿病患者術后近期的臨床結局，加快機體恢復。強化組術后病死率雖較對照組低，但差異無統計學意義，可能與病例數較少有關。

綜上所述，強化血糖控制具有抗炎作用，可降低胰腺癌合并糖尿病患者術后感染的發生，促進術后的恢復。但需注意血糖的監測，合理調控胰島素劑量，防止低血糖事件的發生。

參 考 文 獻

[1] Pannala R，Basu A，Petersen GM，et a1．New-onset diabetes：a potential clue to the early diagnosis of pancreatic cancer[J].Lancet Oncol,2009，10(1)：88-95．

[2] 胡瑩潔，李競．糖尿病與胰腺癌病例對照研究的Meta分析[J]．實用醫院臨床雜志，2011，8(4): 82-83．

[3] 錢榮立．糖尿病臨床指南[M]．北京：北京醫科大學出版社，2001：7-12．

[4] 胡興國，張云翔，曾因明．危重病人應激性高血糖的研究進展[J]．國際麻醉學與復蘇雜志，2005，26(3)：140-143．

[5] Menge BA，Tannapfel A，Belyaev O，et al.Partial pancreatectomy in adult humans does not provoke beta-cell regeneration[J]．Diabetes，2008, 57(1)：142-149．

[6] Litwin J，Dobrowolski S，Orlowska-Kunikowska E，et al．Changes in glucose metabolism after Kausch-Whipple pancreatectomy in pancreatic cancer and chronic pancreatitis patients[J]．Pancreas，2008，36(1):26-30．

[7] 張頻，沈丹．胰腺癌合并糖尿病患者術后血糖的控制及護理[J]．中國實用護理雜志,2012,28(6):38-39．

[8] Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]．N Engl J Med，2001，345(19)：1359-1367．

[9] Akizuki E，Kimura Y，Nobuoka T，et al．Reconsideration of postoperative oral intake tolerance after pancreaticoduodenectomy：prospective consecutive analysis of delayed gastric emptying according to the ISGPS definition and the amount of dietary intake[J]．Ann Surg，2009，249(6)：986-994．