品質管理活動在規范使用心電監護儀中的應用

王艷波，潘海燕，顏波兒，石銀盛

（舟山市人民醫院，浙江舟山 316004）

品質管理活動（quality management activities，QMA）是借助質量控制的方法，由同一現場的人員，自覺自發地組成質量管理小組，在自我啟發及相互啟發的原則下，以全員參加的方式，持續不斷地對工作現場進行改善與管理［1－2］。隨著醫學科技的快速發展，各種多功能的心電監護儀已廣泛應用于臨床，可同時監測各種生理指標，如心率、血壓、呼吸、體溫、脈搏氧飽和度等，使醫護人員能夠及時準確地捕捉患者生命活動的信息，指導臨床治療與護理。但心電監護儀如果使用不當，監測數據就不能反映患者真正的生命活動，會誤導醫生、護士，從而引發治療護理失誤，嚴重者危及患者生命。為了規范護士對心電監護儀的使用，提高護理管理質量，本院胸心外科對心電監護儀的規范使用實施QMA，取得了較好效果，現報告如下。

1 方 法

1.1 成立QMA 小組 成立由2 名責任組長、6名護士組成的QMA 小組，設圈長1名。設計圈名和圈徽，其中圈名為“知心圈”，意義為“彼此契合，胸心相照；敞開胸懷，擁抱健康；雙手托舉，凝聚大愛”。QMA 實施日期為2013年7月15日至8月20日，活動主題為規范使用心電監護儀。2013年5月28日至6月24日為活動前期，每天由2名組員檢查心電監護儀的性能，記錄存在的問題；每周由責任組長收集監護儀使用中存在的問題，并進行分析。

1.2 分析存在的問題 利用魚骨圖［3］進行原因分析，魚頭為改善的重點，大魚骨為主要原因，小魚骨為導致主要原因的次要原因，見圖1。

圖1 心電監護儀使用影響因素原因分析魚骨圖

1.3 制定和實施質量改進措施

1.3.1 護士強化培訓和定期考核

1.3.1.1 強化培訓 如魚骨圖分析所示，交接班不規范、宣教方法和溝通能力欠缺、報警設置不合理是影響監護儀監測最優化狀態的重要原因，因此加強科內護士相關知識培訓及宣教溝通技能訓練。首先由護士長對全科護士進行心電監護儀相關知識的培訓，采用理論培訓和情景模擬操作演示相結合的方法，培訓內容包括監護儀報警范圍的設置、脈搏氧飽和度的影響因素分析、護士心電監護儀規范交接班等。

1.3.1.2 定期考核 采取階段考核和隨機抽查的形式對護士進行考核，考核形式采用情景模擬和床邊實地考核兩種。第一階段考核為護士長授課后，由護士長組織情景模擬考核，做到人人過關；第二階段考核為前一次考核1周后，采用床邊考核，目的為鞏固操作技能；第三階段為第二次考核1個月后重復1次床邊考核。隨機抽查則由責任組長負責落實，對護士日常工作中存在的問題進行深入的點評和指導。

1.3.2 加強對患者和家屬的健康宣教 做好患者及家屬的宣教溝通工作，使其了解心電監護儀的相關知識及使用的重要性［4］。采用口頭宣教聯合圖文相結合的形式，制作心電監護相關知識宣教卡，內容包括活動時防止電極片牽拉、脫落，氧飽和度指套的正確使用，心電監護儀邊上禁放水杯及禁止近距離使用手機等，將宣教卡懸掛于監護儀旁，便于患者及其家屬閱讀。

1.3.3 簡化和規范使用流程 在日常監護中規范心電監護儀使用流程，本活動將原來繁瑣的文字流程簡化為圖文操作步驟，并附在每臺儀器上，便于低年資護士快速熟悉操作流程。此外，強調交班中監護儀交接的重要性，使用六步交接法：第一步檢查電極片的使用情況，皮膚有無過敏，電極片有無脫落，做到及時更換；第二步關注袖帶的使用情況，手臂皮膚有無出現壓力性紫癜，有無壓瘡，并重新綁定袖帶測量血壓值；第三步評估手指皮膚及指甲情況，更換氧飽和度探頭的位置；第四步對監護及測量的數據進行簡要病情分析；第五步根據監測值，結合安全因素，調整監護報警范圍，其中報警音量設置在夜間1檔、白天3檔；第六步整理心電監護儀導線，使其整潔規范。

1.3.4 及時排除干擾因素 監測期間加強巡視，及時發現因電極片松動、患者床上活動等其他因素引起的基線漂移，以及使用手機引起的周圍信號干擾，排除干擾，保證心電監測信號的正常［5］；因監護儀性能不良會導致監測數據有誤差，頻繁報警，因此對長期使用心電監護儀的患者，每日用血壓計人工測量血壓1次，以便及時發現心電監護儀誤差；對監護儀測得較高的血壓后要手動矯正1次，使監護儀恢復正常的監測性能。

1.3.5 調整監護儀參數設置 監護儀參數設置不當，“患者類型”選擇錯誤等都會影響測量的準確性，甚至無法測量等，如有心電波形而沒有心率、對高血壓患者測不出血壓。因此，合理設置各參數功能選項，調整波幅、波速參數及波形，便于監護儀識別，同時使護士能簡易觀察及計數，選擇合適的監護模式，設置濾波功能，消除電濾、肌電干擾；設定合理的通道、報警音量、報警限、屏幕亮度及準確的系統時鐘等，使心電監護的監測達到最優化狀態。

1.4 評價方法 比較QMA 前后心電監護儀監測最優化狀態合格率、監護儀報警設置正確率、患者對監護儀宣教知識的掌握率、患者及家屬對護理工作的滿意度。評價小組由護士長及2名責任組長組成，分別在活動前1個月和QMA 實施后1個月進行調查評價。

1.4.1 監護儀監測最優化狀態合格率 采用自制的“監護儀監測最優化狀態調查表”，該調查表內容包括電極片安放位置正確、與皮膚接觸良好，血壓計袖帶寬度適宜、捆綁位置正確、松緊適宜，測血壓時體位正確，氧飽和度探頭安放位置正確、無灰指甲及涂指甲油現象，患者情緒穩定、無躁動不安及末梢循環不良等，共15個條目組成，總分為100分，80分以上為合格。

1.4.2 報警設置正確率 正確的報警設置：HR為基礎的20%～30%，波速25mm／s；血壓為基礎的20%～30%；氧飽和度為90%～100%，波速25mm／s；呼吸10～30次／min，波速6.25 mm／s。必要時根據患者實際情況設置各項參數，任何一項不符合要求者，均認為不正確。

1.4.3 患者對監護儀宣教知識的掌握率 采用自制的調查表，含如何識別警報、如何呼救、床上活動及其他相關注意事項共3個問題，采用問答的方式，詢問患者或其家屬，80%以上能答出者為對宣教知識掌握。

1.4.4 患者及家屬對護理工作的滿意度 采用科室每月1次的患者滿意度調查問卷進行調查，總分為100分。

1.5 統計學方法 數據輸入SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 QMA 前后心電監護儀規范使用情況比較 見表1。

表1 QMA前后心電監護儀規范使用情況比較 例（%）

2.2 QMA 前后患者及家屬滿意度比較 QMA前發放滿意度調查問卷79份，回收79份，活動后發放72份，回收72份。患者及家屬對護理工作滿意度評分QMA 前（91.9±8.79）分，QMA 后（96.0±4.26）分，t＝－3.59，P＝0.004。

3 討 論

3.1 QMA 后心電監護儀監測處于最優化狀態 QMA 實施后，護士重視對心電監護儀功能的合理設置，重視波幅、波速及波形的選擇，設置濾波功能、屏幕亮度及準確的系統時鐘等。交接班過程中使用六步交接法，使護士注重電極片、袖帶、氧飽和度指套等的觀察，重視報警范圍設置及導線的整理等。經過培訓，護士掌握了影響監護儀的干擾因素及干擾排除方法，護士能正確使用心電監護儀，使心電監測更好地達到最優化狀態，提高了心電監測的準確性。由表1 可見，QMA 實施后，心電監護儀監測最優化狀態合格率由活動前的79.8%提高到活動后的95.7%。

3.2 QMA 提高了心電監護儀報警設置的正確率 報警范圍設置的目的是預先設定監測參數的報警范圍，當監測參數數值超出報警范圍時，機器發生聲光報警，提醒醫護人員及時關注患者病情變化，及處理突發危及生命的事件。護士需要根據患者病情預先調整好主要監護參數報警值的上、下界限，并隨時調整設置，避免漏報及無效報警。本活動中羅列了各類報警范圍設置的參考值，在交接班中的第五步強調了根據患者情況調整監護報警范圍，心電監護儀報警設置的正確率由活動前的83.5%提高到活動后的96.9%。

3.3 QMA 提高了患者對心電監護宣教知識掌握率及患者和家屬滿意度 通過全員參與學習心電監護儀的使用，護士增強了質量管理意識［6］，自覺參與心電監護儀的管理，更加注意對患者的宣教；巡視過程中能根據患者的病情合理設置報警參數，減少了誤報警的發生，避免刺激患者；在處理報警過程中能安慰患者，解釋報警的原因，使患者對監護儀報警有正確的認識，減輕患者的心理負擔。實施QMA 后患者及家屬對監護儀宣教內容的掌握率較前提高，能自主識別某些干擾因素，共同參與心電監護儀的管理，提高了對護理工作的滿意度。

［1］方桂珍.在護理人員中推行品管圈活動的探討［J］.護理研究，2008，22（12）：1103－1104.

［2］童蘭丹.品質圈活動在提高骨科患者大小便標本送檢率中的應用［J］.護理學報，2009，16（18）：31－32.

［3］汪四花，林芬，沈國霞.品質管理活動在病房用藥安全質量管理中的應用［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：60－61.

［4］王秀芳.護理技術操作程序與質量管理標準［M］.杭州：浙江大學出版社，2007：33.

［5］沈建新，陳春蘭，馮子安.心電監護儀干擾排除方法探討［J］.臨床影像技術，2010，25（1）：115－116.

［6］石蓉，龔仁蓉，蔣娜.品質圈活動在心臟外科儀器設備管理中的應用［J］.華西醫學，2011，26（3）：464－466.