膳食結構調整在老年糖尿病患者飲食干預中的應用評價

吳麗琴，徐勤容，陳育群，胡朝暉

（衢州市人民醫院，浙江衢州 324000）

近年來，糖尿病等慢性非傳染性疾病已成為危害我國人民健康的主要疾病，膳食營養在這些慢性病的發病及進展中起到了重要的作用，合理的膳食結構，均衡的營養有利于促進慢性病的恢復。膳食調查結果顯示［1］，我國城鄉居民存在著膳食不平衡現象，特別是一些老年糖尿病患者，過于擔心血糖問題，飲食治療過于苛刻，存在主食不足、食物單一等飲食誤區，甚至存在著不敢進食水果、牛奶等現象，造成膳食結構不合理，長此以往，出現維生素缺乏和營養不良。如何對老年糖尿病患者實施飲食干預、通過合理的膳食安排達到均衡營養，有效控制血糖是一個值得關注的問題。本文對63例老年糖尿病患者的飲食進行了結構調整，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年1月至6月本院內分泌科住院老年糖尿病患者63 例，其中男33 例、女30例；年齡65～82歲，平均年齡（71±7）歲；糖尿病病史6～34年，平均（28±5）年；糖化血紅蛋白（HbA1c）均 值為（7.16±1.05）%；體 質 指 數（BMI）為（18.1±0.5）；伴隨疾病：心、腦血管病54例，慢性腎臟病33 例，周圍神經病變33 例；使用胰島素治療或胰島素＋藥物聯合治療54例。

1.2 干預方法 應用前瞻性研究的方法，對入組患者進行飲食知識培訓，使患者明確飲食干預和結構調整的重要性，積極配合執行；評估患者的營養狀況，檢測相關的血糖代謝指標，進一步評價調整后膳食結構的合理性。

1.2.1 糖尿病飲食知識培訓 以糖尿病工作坊為平臺，糖尿病專科護士講解糖尿病飲食知識和食物交換份（食物交換份，1份相當于產生90kcal熱能）使用方法，利用模具進行食物示范配餐。

1.2.2 膳食結構調整步驟

1.2.2.1 個體化營養狀況評估 為每例新入院患者測量身高、體重，記錄在體溫單上。按中國成人BMI標準［2］［BMI＝體重（kg）／身高2（m2）］評價患者的營養狀況。判斷標準BMI＜18.5為營養不良，18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。

1.2.2.2 合理化配餐 營養師統一配餐，每餐由營養科人員送至病房。每天膳食總能量攝入標準［3］根據不同體型患者的平均身高，計算出平均標準體重［平均標準體重（kg）＝平均身高（cm）－105］，按從事輕體力勞動的能量需求為標準，正常體型組標準供給量（kcal）＝平均標準體重（kg）×30；消瘦體型組標準供給量（kcal）＝平均標準體重（kg）×35。三餐按照1／5、2／5、2／5 分配，碳水化合物占50%～60%，蛋白質占15%～20%，脂肪占20%～30%。

1.2.2.3 膳食結構調整和加餐干預指導 糖尿病專科護士與營養師聯系，按照糖尿病飲食治療原則，在控制食物總熱卡的前提下，把水果和牛奶作為加餐，每日進食1份水果和1份牛奶，分2～3次食用，進食時機以空腹血糖＜7.0mmol／L、餐后血糖＜10.0 mmol／L 為佳，進食時間為早餐后或中餐后2h，并幫助選擇血糖指數低的水果（如柚子），晚餐后2h 進食脫脂奶或低脂奶1 份，按250ml／瓶計算。如血糖未達標，在高糖狀態下暫緩食用，可用西紅柿、黃瓜替代作餐間食用。

1.3 效果評價 干預前對患者進行基線調查，測評BMI，評估營養狀況，檢測相關代謝指標，評估低血糖發生率，建立個人檔案；干預后再次復查血糖指標，評估低血糖發生率，6個月預約門診，評估BMI。

1.3.1 低血糖發生率 按照糖尿病患者低血糖的診斷標準［4］，即血 糖≤3.9 mmol／L 時為低 血糖，發生1次以上者判斷為低血糖事件。

1.3.2 血糖代謝指標 包括空腹血糖、中餐前后血糖及晚餐前后血糖。

1.3.3 BMI與營養狀況 按中國成人BMI標準［2］評估患者的營養狀況。

1.4 統計學方法 數據輸入SPSS 13.0統計軟件進行分析，BMI、血糖代謝指標用（±s）表示，干預前后比較采用t檢驗；低血糖發生率用%表示，干預前后比較采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 63例患者干預前后BMI及低血糖發生情況比較 見表1。

表1 63例患者干預前后BMI及低血糖發生情況比較

2.2 63例患者干預前后血糖代謝指標比較 見表2。

表2 63例患者干預前后血糖代謝指標比較 mmol／L

3 討 論

3.1 合理的膳食結構有助于改善患者的營養狀況 文獻報道［5］，人群中蔬菜、水果、奶制品攝入量存在不同程度的不足；膳食纖維攝入量遠低于推薦量；除鐵元素外，鈣、核黃素、硫胺素、視黃醇等微量營養素均低于推薦水平。水果含有大量的維生素、纖維素和礦物質，水果中的鉻、錳可提高體內胰島素活性，鎂元素和抗氧化成分有關［6］，近年來逐漸被重視，各國膳食指南均強調增加蔬菜水果種類和數量的攝入，認為這有助于預防和減少糖尿病發生。通過正確加餐水果，還可以調節生活，增加患者對生活的滿意度［7］。本院糖尿病營養餐涵蓋有主食（谷類為主）、副食（動物性食物包括水產類、禽類、畜類、蛋類，植物性食物包括豆類、綠葉蔬菜、根莖類等）、烹調類包括油脂類和鹽。一般早餐瘦肉＋青菜組合的包子1～2 個，豆漿1份，水煮蛋1個；中、晚餐有瘦肉或魚類、菌菇類＋綠葉蔬菜、根莖或瓜類蔬菜；水果、奶制品選作加餐。由于條件限制，粗雜糧類暫未被營養科所采用，糖尿病專科護士在飲食教育指導過程中，強調了粗雜糧的攝入，建議1∶1比例搭配在三餐之中。調整后的膳食結構中三大營養素供能分配比例和膳食纖維的攝入量達到2006年美國糖尿病協會（ADA）推薦的糖尿病膳食目標要求，其他營養素的攝入量達到中國營養協會2001年修訂的中國居民膳食營養參考攝入量。表1顯示，患者營養狀況較前改善，干預前平均BMI低于正常值，干預后BMI達到正常范圍。

3.2 合理的膳食結構干預有助于良好地控制血糖 老年糖尿病患者病史長，病情重，可伴有腎功能不全、心血管疾病等多種并發癥，且用藥復雜，血糖波動較大。目前認為［8］：血糖的波動對老年危重癥患者短期死亡的預測價值更大，降低血糖的波動性已被列為糖尿病治療的主要目標之一。降糖治療時要盡量避免低血糖的發生，減少血糖波動［9］，正確的加餐在這其中有著重要的作用。臨床常見的加餐誤區有食物種類為高糖高脂食物（如果醬、桃酥等），食物品種多（如同時加餐蔬菜、水果、餅干等），食物數量大（如加餐1袋80g方便面等），睡前兩次加餐等［7］，應盡量避免。牛奶、豆腐干等高蛋白食品，其轉化成葡萄糖的速度較慢，對預防夜間低血糖有利，特別以低脂和脫脂奶為優，常被推薦食用。糖尿病患者血糖的波動變化很大程度上還歸因于餐后的急性高血糖［10］。本文資料顯示，合理的膳食結構調整有利于血糖水平的恒定，減少低血糖的發生率，降低空腹和餐后血糖，干預前后比較差異具有統計學意義（P ＜0.05）；血糖代謝指標中，中、晚餐前血糖干預前后比較差異不明顯，分析原因主要與干預前患者餐前低血糖發生有關。

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