心臟再同步化治療起搏器在充血性心力衰竭患者中的應用

陳小貞 于運福 楊鵬偉 閆繼鋒

心臟再同步化治療起搏器在充血性心力衰竭患者中的應用

陳小貞 于運福 楊鵬偉 閆繼鋒

目的 研究植入家庭遠程監控技術的心臟復率除顫器在臨床工作中對充血性心力竭患者的遠程監測效果。方法 采用資料回顧分析法，選取2011年3月～2012年6月在河南省胸科醫院植入具有家庭遠程監測技術的心臟復率除顫器的13例患者。利用監測技術把患者的心臟復率除顫器工作狀態和各項數據傳遞到監控中心。術后定期隨訪，觀察患者發生心力衰竭而死亡的雙心室起搏比例、患者24小時的平均心率、房性心律失常的發生率以及心臟復率除顫器對患者的電擊治療情況等?；颊呋颊呋颊?。結果 患者的平均CRT起搏比例的是97.8%，24小時的平均心率是（87.1±13.9）次/min；5例患者共出現了185次的陣發性房顫發作。醫生可以通過系統及時的收取患者的心臟各項數據。比未采用該項技術患者治療后3個月隨訪時獲得信息平均提前了（47.1±20.8）d。結論 具有家庭遠程監測功能的心臟復率除顫器可以正確有效的對心力衰竭患者的病變及心律失常進行監控，能夠為醫生爭取到更多的反應時間。

監測系統；心力衰竭；心臟復率除顫器

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）是對心衰患者進行的非藥物治療手段,其既能夠使患者的心臟功能得到相應的改進[1],還可以逆轉心室重構,從而對患者的生活、運動給予以了很大的幫助,最主要的是能夠降低心力衰竭患者的住院率與死亡率[2]。Home Monitoring家庭遠程監測系統可以利用GSM網絡,對患者所用的起搏器的相應參數自動反應給廠家,然后它將這些數據傳送到醫生處。信息的收集是完全自動的,只需根據提前設定的周期進行工作,最終接收到信息的醫生就可以考慮患者是否需要到院就診治療,大大的預防了患者不必要的就診、漏診。

普通的起搏器不僅需要定期的常規隨訪,患者也會由于電擊治療發生及心衰加重而進行無時間規定的隨訪,而且部分患者還需要經常調整藥物的治療手段。這給患者帶來了生活及經濟負擔。Home Monitoring 家庭監測技術為遠程監測系統,此前的多項研究已經證明了其具有可行性與可靠性。本研究選擇河南省胸科醫院13例行家庭監測系統監測的充血性心衰患者為研究對象,研究Home Monitoring的監測效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2012年6月在本院植入具有Home Monitoring遠程監測技術的CRT-D的13例患者。其中男性9例,女性4例,平均年齡（63.8±6.72）歲。其中包括6例冠心病,6例有心肌梗死的病史,6例擴張型心肌炎,3例出現過陣發性房顫。

1.2 植入標準 植入心臟復率除顫器（cardiac resynchro nization and implantable cardioverter defibrillator,CRT-D）標準：確認為擴張型、缺血性心肌??；藥物治療以后NYHA心功能3級或者是不需要臥床的4級；磁共振血管造影時限≥120ms；符合各項超聲指標。

1.3 排除標準 急性心衰；患有感染性疾病、敗血癥；有出血性疾病或者有此傾向；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤。

1.4 植入方法

1.4.1 冠狀靜脈竇插管 對患者進行局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈,送短鋼絲,用來輸送右心房和右心室的電極導線。將長鞘送入右心房,用冠狀靜脈竇電極導管來作引導性插管,完成以后,把長鞘沒沿冠狀靜脈竇電極導管推送到冠狀靜脈竇內,撤出電極導管。

1.4.2 冠狀靜脈竇逆行造影 通常選用五支心臟靜脈聚集到冠狀靜脈竇,其中包括側靜脈、側后靜脈、后靜脈、心大靜脈以及心中靜脈。把導管送入冠狀靜脈竇內。將導管充氣,阻塞冠狀靜脈竇的近端,推注造影劑,塑造顯示冠狀靜脈竇的心臟靜脈,對造影進行采集的分析。

1.4.3 左心室極導線的植入 依照造影結果選擇性植入左室電極導線的靶靜脈,植入特定的左室電極導線。

1.5 監測參數 觀察患者發生心力衰竭的死亡的雙心室起搏比例；患者24小時的平均心率；房性心律失常的發生率以及CRT-D（心臟復率除顫器）對患者的電擊治療情況。

1.6 統計分析 所有數據采用SPSS17.0統計學軟件進行統計,采用t體驗分析。用ROC曲線對數據進行預測,用Kaplan-Meier進行生存分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在25次的心力衰竭加重的患者中,出現了11次心力衰竭住院事件,其中1例患者在第2次入院的時候由于心力衰竭加重而死亡。

2.1 患者CRT起搏比例和每日平均心率 患者患者平均CRT起搏比例為(97.8±0.2)%,24小時平均心率是（87.1±13.9）次/min?；颊唠S訪3個月,以平均起搏比例97.5%為界線,對患者的Kaplan-Meier生存函數進行計算,沒有出現心衰曲線。對7名出現住院的患者24小時平均心率進行分析,在患者住院前7d24小時平均心率有顯著的增高（見圖1）。

2.2 患者房性心律失常和室上性心律失常 在植入后,記錄有5例患者共出現185次陣發性心律失常發作。在遠程監控的警告下,醫生及時發現了2例。采用隨訪對患者進行指導,增加了β受體阻滯劑的劑量,同時予以胺碘酮。1例患者轉為持續性房性心律失常,通知患者到院重新設定程控參數,把心房的電極功能給予關閉,同時加用β受體阻滯劑。

2.3 醫生對患者出現不良事件的反應速度 醫生可以通過Home Monitoring系統盡早的收取患者的各項數據及心血管事件。比未采用該技術患者治療后3個月隨訪時獲得信息平均提前了（47.1±20.8）d。

3 討論

3.1 Home monitoring系統對充血性心力衰竭的預測價值 患者的平均CRT起搏比例的是97.8%,24小時平均心率是（87.1±13.9）次/min?；颊吖渤霈F25次心力衰竭加重,其中11次心力衰竭住院事件,1例患者在第2次入院的時候由于心力衰竭加重而死亡。這與患者1周24小時的平均心率增高有著密切的關系。在通知患者入院接受治療后,心力衰竭的癥狀得以緩解,在治療后心率增高和心力衰竭癥狀有所緩解。有研究認為[4],它具有相當高的敏感度能夠及時預測患者發生心血管事件的風險,可以改善患者的生活質量及減少家庭、經濟負擔,同時降低發病率和死亡率。由于資料有限,本文只進行了對CRT起搏比例及24小時平均心率變化的研討。

3.2 Home Monitoring對于房顫的監測效果 在植入心臟復率除顫器后,記錄有5例患者出現了185次的陣發性房顫發作。在遠程監控的警告下,醫生早期發現了2例。采用隨訪對患者進行指導,增加了β受體阻滯劑的劑量,同時予以胺碘酮治療。1例患者轉為持續性房顫,通知患者到院重新設定程控參數,把心房的電極功能給予關閉,同時加用β受體阻滯劑。對Home Monitoring系統監測心房顫動的效果進行的分析,表明其利于心房顫動的診斷,并可以在一定程度上幫助醫生管理心律失常進而做出臨床決策,試驗證實了其可以將房性心律失常的發生率降低至66%,同時還可以降低與房顫有關的腦卒中的住院率,從而更有力的證明了遠程監測的應用價值。

3.3 Home Monitoring系統帶來的獲益 本研究表明,醫生可以通過Home Monitoring系統盡早的收集患者心血管事件的各項數據。比未采用該項技術治療3個月后隨訪時獲得信息平均提前了（47.1±20.8）天,使患者的病情能夠得到及時反饋。有研究表明[5],假若患者定期季度隨診,不適當的放電發生時間會比下次提前64天,如果是遠程監控,就完全可以盡早的發現不適當放電情況,也就是為醫生爭取了64天的反應時期。還有研究證實[6]遠程監測的干預比對照組提前了近120天；醫生做出決策的平均時間比未采用該項技術少17.4天等,諸多的研究證明Home Monitoring系統完全可以給醫生和患者帶來時間上的獲益。

在目前的研究來看,沒有辦法對經濟成本方面進行分析,因為涉及到設備技術、臨床事件以及對數據分析的費用等,這些都需要進行深一層次的研究。

3.4 Home Monitoring系統的安全性 在數據的傳輸故障少見。出現傳輸故障主要是由于GSM網絡問題或者是患者外出,本系統幾乎不存在電池耗空及機械故障[7]。雖然Home Monitoring對心律失常的診斷正確率較高,但同時也存在“假陰性”。之前有研究表明,有14%的病例出現“假陰性”。當出現“假陰性”的結果時,可以采取以下措施：堅持首次隨訪；如果患者出現起搏閾值問題,不可以停止常規隨訪；患者入院馬上進行程控檢查[8]。

綜上,Home Monitoring家庭監測技術作為一項遠程監測系統,可以利用無線網絡直接傳送患者起搏器的相關參數,可以有效的監控心力衰竭患者的病變和心律失常的發生情況,從而大大的減少就診次數,醫生可以通過觀察患者情況,及時的做出相關的調整。

[1] 趙龍.一種具有實時監測功能的電動助力轉向試驗系統的研究[D].重慶大學,2012.

[2] 戴研,楊杰孚,周玉杰,等.家庭監測系統在雙腔起搏器植入患者中的多中心注冊研究[J].中國循環雜志,2013,28（1）:29-32.

[3] 王振東,凌峰,于忠,等.起搏器預防病竇綜合征患者陣發性房顫[A]//浙江省醫學會心電生理與起搏分會.2006年浙江省心電生理與起搏學術年會論文匯編[C].浙江省醫學會心電生理與起搏分會,2006:2.

[4] 湯嬌嬌,陳東驪,劉烈,等.起搏器家庭監測功能對安置起搏器患者監測報警事件的觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(6):492-494.

[5] 宿燕崗.植入性心臟電子裝置術后心房顫動的一些臨床問題[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(5):377-381.

[6] 莊穎珠,晉群,張吉新.CRT/CRTD治療心力衰竭的研究進展[J].醫學綜述,2011,17(19):2964-2967.

[7] 王宇星.慢性心力衰竭患者心臟再同步治療臨床獲益與左心室起搏位點的相關性研究[D].浙江大學,2013.

[8] 孫欣.綜合指標提高超聲對心臟再同步化治療的預測價值[D].北京協和醫學院,2013.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.039

河南 450008 河南省胸科醫院 （陳小貞 于運福 楊鵬偉 閆繼鋒）