67例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機械通氣效果分析

韋華章 傅帆

67例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者機械通氣效果分析

韋華章 傅帆

目的 探討機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)治療的效果及安全性。方法 通過對江西省井岡山大學附屬醫院重癥醫學科2009年10月～2012年10月收治的67例AECOPD患者行機械通氣的治療進行回顧性分析。結果 67例AECOPD患者入科即行氣管插管呼吸機輔助呼吸，54例好轉（脫機拔管時間5～31d，平均(14±2.5)d，其中17例脫機拔管再序貫給予無創呼吸機輔助呼吸治療、并發氣胸11例、胸外科手術干預治療5例），好轉率80.6%；13例死亡，死亡率19.4%。入科時及轉出時血氣比較各項生理指標明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 AECOPD在常規抗炎、解痙平喘、氧療、激素的使用無效時機械通氣是治療的主要手段，在提供生命支持的同時，使用不當可產生并發癥，甚至危及患者生命，引發醫療糾紛。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；機械通氣；并發癥

隨著社會發展、污染加重、吸煙增多、不良習慣的滋長,社會人群結構的老齡化等多種因素,呼吸系統疾病發病率逐年增高[1]。其中慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是發病率最高的呼吸系統疾病,COPD患者在漫長的病程中,每年平均急性加重2～3次,機械通氣是治療COPD急性加重期（AECOPD）的主要手段,但機械通氣處理不當易導致較多并發癥,因此如何對AECOPD的機械通氣治療進行有效管理具有改善患者生存質量及延長生命重要意義,本研究對江西省井岡山大學附屬醫院ICU自2009年10月～2012年10月收治的67例AECOPD患者機械通氣治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月～2012年10月收治的 67例AECOPD患者中男42例,女15例；年齡60～86歲,平均（71.0±2.3）歲；病程3～17年,平均(8.0±1.6)年；入科時意識障礙49例,神志清楚18例。

1.2 治療方法 患者均經過常規抗炎、解痙平喘、氧療、激素的應用治療后因無法緩解轉入ICU,入科患者均經口氣管插管,接呼吸機輔助呼吸,當出現氣胸行胸腔閉式引流,當胸腔閉式引流超過2周,破口未愈合時考慮胸外科手術修補。

1.3 觀察指標 觀察患者機械通氣前后血氣分析指標,進行效果分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析,正態計量資料采用“±s”表示,采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

67例AECOPD患者入科即行氣管插管呼吸機輔助呼吸, 54例好轉（脫機拔管時間5～31d,平均（14.0±2.5）d,其中17例脫機拔管再序貫給予無創呼吸機輔助呼吸治療、并發氣胸11例、胸外科手術干預治療5例）后轉回普通病房,好轉率80.6%；13例死亡,死亡率19.4%,入科時及轉出時血氣比較(見表1),各項生理指標明顯改善,差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限且不完全可逆,呈進行性發展,當患者出現感染、大氣污染、肺不張、胸腔積液等

誘因即出現AECOPD。一般來說COPD患者在漫長的病程中,每年平均急性加重2～3次,成為COPD患者住院和死亡的重要原因,目前尚無完全治愈的方法,嚴重影響患者的勞動能力和生活質量,在常規抗炎、解痙,平喘、氧療等治療無效時,機械通氣是治療AECOPD的主要手段[2-3],機械通氣在為提供生命支持同時,能有效降低呼吸做功,降低氧耗,提高氧供,為原發病治療爭取時間[4],但在實施機械通氣時要注意模式、參數的選擇、有創與無創序貫治療的配合[5],同時要高度重視機械通氣的并發癥、發生與處理、否則會給患者帶來致命危險,引發醫療糾紛。三年來本科收治了67例AECOPD,積累了些經驗和體會：（1）掌握好轉入ICU的指征,盡早對需要機械通氣的患者進行重癥監護治療,從而提高治療的好轉率、降低病死率。當COPD患者出現以下情況時如：①出現意識模糊或嗜睡時；②充分氧療,或給予無創呼吸機呼吸支持后仍存在或進行性加重低氧血癥；③首次治療反應較差的呼吸困難者；出現以上情況時應盡早轉入ICU重癥監護治療,但要把握好這一點取決于普通病房醫師的認識及決策。（2）把握好上機指征,當COPD患者出現以下情況：①出現意識模糊或嗜睡時；②呼吸困難,痰量多且稠、引流不通暢時；③咳嗽反射弱、呼吸肌力低、排痰能力差時。應盡早上呼吸機,機械通氣能有效提高氧供、改善氧合,還可以降低呼吸做功及氧耗[6-7]。（3）選擇合適的模式及參數,通氣早期可選用控制模式,而后盡早改用同步間歇指令通氣[SIMV（PCV）+PSV]模式,及早期適當的鎮靜更有利于患者呼吸肌充分良好休息；待患者休息良好后盡早撤或減鎮靜藥量,恢復和鍛煉自主呼吸,有利于盡早脫機拔管；而選擇同步間歇指令通氣SIMV（PCV）+PSV模式進行控制氣道壓及潮氣量,有利于降低氣胸的發生率[8]。（4）把握好脫機拔管時機,必要時配合無創呼吸機輔助呼吸序貫治療,當患者神志清楚、肌力恢復、體內恢復、痰液變稀、痰量減少、體溫正常、血象正常、咳嗽反射及排痰能力較強時,達到了肺部感染控制窗（PIC窗）時盡早脫機拔管,必要時配合無創呼吸輔助呼吸,有利于減少住院時間及再插管率、氣切率。（5）盡量降低氣切率,因AECOPD患者再住院率高、再次機械通氣率高,氣切后,再拔管及及氣切非常困難且氣切易發生氣道堵塞,再次住院治療困難加大,不利于延長其生存時間。（6）機械通氣時應嚴密監測病情、呼吸機監測參數,從而防止或盡早發現并發癥并能及時處理,當出現人機不協調、患者煩躁、血氧下降、呼吸頻繁、呼出潮氣量小于吸入潮氣量、血流動力學不穩定、聽診肺部呼吸音消失減弱時,要考慮為自發氣胸。立即行床旁胸片、或肺CT檢查或行診斷胸穿,一經診斷,應即刻行胸腔閉式引流。

表1 入科及轉出時血氣分析對比表

[1] 王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：29-41.

[2] 陳建華.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭合并意識障礙的臨床研究[J].當代醫學，2014，20（14）：1-2.

[3] 劉穎，薄曉霞，郭子臣，等.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭40例臨床分析[J].中國醫藥科學，2014，4（3）：195-197.

[4] 劉大為.實用重癥醫學[M].北京：人民衛生出版社，2010：510-514.

[5] 楊麗霞，董麗，閆麗麗.序貫機械通氣在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應用研究[J].臨床肺科雜志，2013，18（5）：929-930.

[6] 孫治霞，韓麗華，申亞暉，等.有創機械通氣不同實施時機對慢性阻塞性肺疾病急性發作合并重度呼吸衰竭患者治療療效的影響研究[J].中國全科醫學，2012，15（7）：767-768.

[7] 石玉花.ICU對COPD急性發作合并重度呼吸衰竭患者不同時機有創機械通氣的療效觀察[J].臨床醫學，2013,32(27)：105-106.

[8] 黃忠.改進慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機械通氣策略[J].中國社區醫師（醫學專業），2013,15(9)：63-64.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.022

江西 343000 江西省井崗山大學附屬醫院ICU （韋華章 傅帆）