盆底修復手術中行TVT術后壓力性尿失禁的效果分析

馬聰 徐禮江 王剛

盆底修復手術中行TVT術后壓力性尿失禁的效果分析

馬聰 徐禮江 王剛

目的 探討盆底修復手術中同時施行恥骨后無張力尿道中段懸吊術（tention free vaginal tape, TVT）對預防術后發生壓力性尿失禁（stress urinary incontinence ,SUI）的價值和意義。方法 回顧性分析佛山市第一人民醫院2006～2010年因盆腔臟器脫垂行盆底修復手術治療的患者65例，其中32例僅行常規盆底修復手術，33例行盆底修復聯合TVT術，隨訪觀察2組患者5年內SUI發生率的情況。結果 盆底修復手術中預防性施行TVT的患者術后SUI的發生率6.3%,未施行TVT手術的患者則是18.2%，2組患者術后新發生SUI幾率的差異無統計學意義（P＜0.05)；對于合并隱匿性尿失禁（OSUI）的患者，盆底修復手術中預防性施行TVT者術后SUI的發生率5.3%,與未施行TVT手術的患者35.3%，兩者相比明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 盆底修復手術中預防性施行TVT手術從總體上并不能有效預防術后SUI的發生，但對于術前合并有OSUI的患者，術中預防性施行TVT手術將使患者術后發生SUI的情況得到改善。

盆腔器官；脫垂；壓力性尿失禁；隱匿性尿失禁；恥骨后無張力尿道中段懸吊術

對于罹患中重度盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)的患者,其脫垂器官對尿道產生的壓縮或扭曲作用可能掩蓋了壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)的發生,故一部分患者在通過手法或器械將脫垂器官復位后反而出現尿失禁,這種現象稱為隱匿性尿失禁(occult stress urinary incontinence,OSUI)。文獻報道,其發病率在36%～80%不等[1]。隱匿性尿失禁的患者在接受盆底修復手術后新發尿失禁的風險升高,故手術治療此類病人的同時否有必要加行預防性的抗尿失禁手術成了婦科醫師的困惑。針對這個問題,我們選取2006～2010年在佛山市第一人民醫院就診并手術的中重度盆腔器官脫垂但無壓力性尿失禁的患者65例,進行分組臨床對比分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006～2010年在本院就診并住院的盆腔器官脫垂患者共65例,納入標準為：（1）經POP-Q評分確診為III～IV期的盆底器官脫垂患者；（2）無壓力性尿失禁的臨床癥狀,1小時尿墊試驗陰性者；（3）年齡50～75歲,要求手術治療；（4）無嚴重的內科合并癥者,如冠心病并心功能不全、腎功能不全等；（5）無既往盆底功能障礙性疾病手術史（如陰式子宮切除、陰道前后壁修補術等）；（6）近期無急性外陰陰道炎癥、急性宮頸炎等。患者入院后均進行詳細的婦科檢查和評估,常規行尿流動力學檢查,具體方法：患者取膀胱截石位,用一次性窺器輕輕回納脫垂器官后,使用8Fr的雙腔導管,以50～100mL/ min的速度向膀胱內注入液體,進行逆行膀胱測壓,在膀胱充盈300～400mL時讓患者逐步用力咳嗽（測量咳嗽漏尿點壓力）,最后緩慢用力（屏氣）逐步提高膀胱壓力,判斷逼尿肌壓力不變的情況下增加腹腔壓力是否有漏尿發生。如壓力試驗下尿道口有尿液流出,則診斷為隱匿性尿失禁；若仰臥位無漏尿,囑患者兩腳分開與肩同寬站立,仍以窺器復位后重復以上壓力試驗,若有漏尿仍診斷為OSUI。檢查同時,一并測量尿道閉合壓、繪制壓力-尿流研究圖。所有病例中共篩選出隱匿性尿失禁患者36例（55.4%）,按入院的先后順序平均隨機入列,總計試驗組32例,對照組33例,經篩查得出試驗組中OSUI患者為19例,對照組中OSUI患者為17例。2組患者在年齡,病史等一般資料的無明顯差異,2組具有可比性。

1.2 治療方法 試驗組患者接受盆底修復手術+抗尿失禁手術,對照組患者僅接受盆底修復手術。其中,盆底修復手術包括陰道前后壁修補術±陰式子宮切除術、陰道前后壁修補術±曼徹斯特手術、使用生物補片的保留（或切除）子宮的盆底重建術等,抗尿失禁手術為恥骨后無張力尿道中段懸吊術（即TVT術）。各病例設定術式后按手術規范進行手術,出院后所有圍絕經期及絕經后的患者均使用雌激素軟膏治療4～6周,4～6周后返院首次復診,此后每年復診一次,共隨訪3～5年,隨訪內容包括：詳細的泌尿婦科病史詢問、盆腔檢查（包括壓力試驗）及重復pop-Q評分。如果在復診中發現癥狀性的尿失禁,則加行1小時尿墊試驗、尿流動力學檢查,并完成尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析,獨立的2組二分類資料的比較采用χ2檢驗或精確Fisher’s確切概率法計算；多組定性資料的比較采用多組有序多分類資料的秩和檢驗。均為雙側檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后新發SUI情況的比較 試驗組（行盆底修復手術+TVT術）的32例患者中,術后隨訪3～5年,有2例發生SUI,發生率為6.3%；對照組（僅行盆底修復手術）的33例患者中,有6例發生SUI,發生率為18.2%,2組患者術后新發生SUI幾率的差異無統計學意義。

2.2 兩種手術方式對于有/無合并OSUI患者術后發生SUI情況的比較 對照組中,有17例患者合并OSUI,隨訪3～5年,術后有6例發生SUI,發生率為35.3%；而無合并OSUI的16例患者在隨訪中未有SUI發生,無OSUI患者術后SUI發生率與有OSUI相比差異具有統計學意義（P＜0.05,見表1）。

表1 對照組中有/無合并OSUI患者術后新發SUI情況

試驗組中,有19例患者合并OSUI,隨訪3～5年,術后有1例發生SUI,發生率為5.3%；而無合并OSUI的13例患者中亦有1例發生SUI,發生率為7.7%,兩者相比差異無統計學意義。

2.3 合并OSUI患者經兩種手術方式治療后新發SUI情況的比較 對照組中,有17例合并OSUI,隨訪3～5年,術后有6例發生SUI,發生率為35.3%；試驗組中,有19例合并OSUI,隨訪3～5年,術后有1例發生SUI,發生率為5.3%,明顯低于對照組,相比較具有統計學意義（P＜0.05,見表2）。

表2 合并OSUI患者兩種手術方式后新發SUI情況

3 討論

3.1 盆腔器官脫垂患者術后新發生SUI的現狀 中重度盆腔器官脫垂的患者,尤其是前盆臟器脫垂的患者,由于脫垂的膀胱、尿道的解剖位置發生了改變,尿道被扭曲或作用于尿道的壓力升高,掩蓋了壓力性性尿失禁的發生。一部分患者在接受了盆底修復手術后,隨著尿道、膀胱的復位,反而出現癥狀性的尿失禁。Alexandra L.Haessler[2]等人報道,約有11%～22%有滿意尿控的盆腔器官脫垂患者術后新發生了壓力性尿失禁。對于這部分術后尿失禁的患者,加行抗尿失禁手術（如TVT或TVTO,trans-obturator va-ginal tape術）可以解決問題。于是,有學者建議：在盆底修復手術的同時加行抗尿失禁手術,以預防術后尿失禁的發生。然而,更多的泌尿婦科醫師持反對意見[3-4],理由是術后尿失禁的發病率并不高,常規聯合手術增加了患者的創傷、手術并發癥的風險以及患者的住院費用等。如何能在術前篩查出這些術后尿失禁高風險的患者,并針對性地聯合手術以預防術后尿失禁,成為了擺在眾多泌尿婦科醫師面前亟需解決的問題。

3.2 盆腔器官脫垂患者合并OSUI的現狀及與術后新發SUI的關系 隱匿性尿失禁（OSUI）的概念最早是在1983年由Richardson等人提出的,他發現相當一部分無尿失禁的子宮脫垂病人在用子宮托回納脫垂器官后,反而出現尿失禁的表現。從那以后,OSUI逐漸被泌尿婦科醫生所關注,并展開相關研究。雖然如此,國際尿控協會（international continence society,ICS）至今沒有官方認可這個術語。由于缺乏標準化的診斷標準, OSUI的發病率各家報道不一,約為36%～80%[5-6]。本研究中,術前篩查出OSUI的比例為55.4%（36/65）,與此一致。大多數泌尿婦科醫師認為,OSUI是在模擬了盆底修復術后的盆腔情況的基礎上篩查出來的,故這類患者相比無OSUI的患者有更高的術后尿失禁的發病率。在本研究中,術后新發尿失禁的比例在合并OSUI患者為19.4%(7/36),而非OSUI患者為3.5%(1/29),也進一步支持了以上觀點。目前,泌尿婦科醫師在處理隱匿性尿失禁的患者時,通常有兩種做法：（1）“一步法”：如本研究的試驗組,所有病人均接受聯合手術,即在盆底修復手術的同時常規加入預防性抗尿失禁手術；（2）“兩步法”：如本研究的對照組,無論術前有無OSUI,均僅行盆底修復手術,而在術后的隨訪中若出現新發尿失禁,再視情況加做抗尿失禁手術。

3.3 預防性抗尿失禁手術的選擇策略 我們在處理術后尿失禁高風險（即術前篩查有OSUI）患者的時候,應該選擇“一步法”還是“兩步法”呢？從本研究的資料中分析,試驗組中合并OSUI的患者接受聯合手術,預防術后新發尿失禁的療效是肯定的,并與對照組（僅單獨行盆底修復手術的OSUI患者）比較有統計學意義。因此,我們認為,預防性抗尿失禁手術對于合并OSUI的病人是有利的,這與部分學者的意見一致[7]。然而,已有學者做了大樣本的統計[8],認為盆底手術后新發尿失禁的比例并不太高,故若常規聯合手術,可能會有部分病例出現“過度治療”的嫌疑,同時,即便是簡單、微創的抗尿失禁手術（TVT或TVT-O手術等）,仍有潛在發生諸如膀胱穿孔、血腫形成、逼尿肌過度活動、排尿障礙、尿潴留、陰道侵蝕等手術并發癥的風險。故我們建議,在制定此類患者的手術治療方案時,要綜合判斷、詳細評估、完善溝通,對于無OSUI者,僅需單獨行盆底修復手術,而合并OSUI者,告知患者聯合抗尿失禁手術的利弊,讓其知情選擇。

綜上所述,對于尿控良好的中重度盆腔器官脫垂患者,術前OSUI的篩查對于預測術后新發尿失禁有相當重要的作用。而術中是否需要同時施行預防性抗尿失禁手術,則可根據OSUI的篩查結果給患者以咨詢、建議,從而讓這部分有潛在術后尿失禁的患者獲益。

[1] 楊翔.盆底重建術后壓力性尿失禁的臨床決策[J].現代婦產科進展,2011,20(2):149-152.

[2] Alexandra L,Haessler,Lawrence L,Lin,et al.Reevulating occult incontinence[J].Current Opinion in Obstetrics and Gynecology,2005,17(5):535-540.

[3] K Jundt,S Wagner.Occult incontinence in women with pelvic organ prolapse-Does it matter?[J].Eur J Med Res,2010,15(3):112-116.

[4] Stefanie Ennemoser,Mirjam Schonfeld.Clinical relevance of occult stress urinary incontinence(OSUI) following vaginal prolapse surgery:long-term follow-up[J].Int Urogynecol J,2012,23(7):851-855.

[5] Hextall A,Boos K.Videocystourethrography with a ring passary in suit.A clinincal useful preoperative investigation for continent women with urogenital prolapse?[J].Int Urogynecol J Pevic Floor Dysfunct,1998,9(4):205-209.

[6] Romanzi Lj.Management of the urethral outlet in patients with severe prolapse[J].Curr Opin Urol,2002,12(4):339-344.

[7] David Gordon,Ronen S.Gold,et al.Combined genitourinary prolapse repair and prophylactic tension-free vaginal tape in women with severe prolapse and occult stress urinary incontinence:preliminary results[J]. Urology,2001,58(4):547-550.

[8] 孫秀麗,王世言,申太峰,等.全盆底重建術后新發壓力性尿失禁臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2013,14(2):102-105.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.020

廣東 528000 佛山市第一人民醫院婦產科 （馬聰 徐禮江 王剛）