醫源性膽道損傷臨床預防與處置研究

謝名國

醫源性膽道損傷臨床預防與處置研究

謝名國

目的 探討醫源性膽道損傷的治療方法及臨床效果。方法 回顧性分析2007年3月～2013年12月期間在江西省上饒縣茶亭鎮中心衛生院收治的48例醫源性膽道損傷患者的臨床資料。結果 術后對所有患者隨訪1年，其中優18例（37.50%），良24例（50.00%），差6例（12.50%），優良率87.50%。修補+T管支撐術并發癥發生率較高，與其他手術相比，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 醫源性膽道損傷多見于膽囊切除手術，手術過程中嚴格掌握手術指征、了解膽道解剖及變異、術中嚴格掌握肝外三管辨認能有效預防膽道損傷。根據膽道損傷類型及時間選取相應的處理方法可有效提高醫源性膽道損傷的治愈率，有利于患者預后。

醫源性膽道損傷；腹腔鏡膽囊切除；預防措施

醫源性膽道損傷多見于上腹部手術，近年隨著腹腔鏡膽囊切除手術及開腹膽囊切除手術在基層醫院中的廣泛開展，使得醫源性膽道損傷發生率逐年上升[1]。國外文獻指出[2]，腹腔鏡膽道切除手術術后醫源性膽道損傷發生率為0.2%～0.5%，而國內報道[3]為0.12%～1.09%，顯著高于國外報道。本研究回顧性分析48例醫源性膽道損傷患者的臨床資料，對患者損傷原因及治療方法進行分析，并提出相應的預防措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3月～2013年12月期間在江西省上饒縣茶亭鎮中心衛生院收治的48例醫源性膽道損傷患者的臨床資料，其中男25例，女23例，年齡20～80歲，平均年齡（42.85±4.36）歲。損傷原因：腹腔鏡膽囊切除22例（45.83%）,開腹膽囊切除12例（25.00%）,膽總管探查11例（22.92%）,小切口膽囊切除3例（6.25%）。臨床表現：17例（35.42%）表現為膽管裂口、膽簍，10例（20.83%）表現為膽道梗阻狹窄，14例（29.17%）表現為膽汁性肝硬化，7例（14.58%）表現為門靜脈高壓。損傷類型：根據Bismuth分型對48例膽道損傷患者進行分類，其中I型10例（20.83%），II型14例（29.17%），III型14例（29.17%），IV型6例（12.50%），V型4例（8.33%）。膽道損傷原因：誤縫誤扎8例（8.33%），膽道壁部損傷15例（31.25%），橫斷損傷10例（20.83%），電灼燒10例（20.83%），鈦夾夾閉傷 5例（10.42%）。

1.2 方法 所有患者均行手術治療，共行膽道重建修復65例次，其中2次手術8例，>3次5例。所有患者均接受手術治療，其中修補+T管支撐治療10例（20.83%），修補、成形+T管支撐12例（25.00%），膽管端吻合+T管支撐12例（25.00%），膽道管空腸Roux-Y吻合+乳膠管支撐 14例（29.17%）。

1.3 療效評價標準 結合臨床癥狀及影像學資料對患者術后預后情況進行評價，其中影像學檢查未見異常，術后臨床癥狀消失為優[4]；經保守治療后癥狀基本控制，膽道炎癥狀偶爾發生為良[5]；術后狹窄需再次行手術治療且反復性膽道感染為差[6]。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，正態計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同治療方法治療療效分析 術后對所有患者隨訪1年，其中優18例（37.50%），良24例（50.00%），差6例（12.50%），優良率87.50%（見表1）。

表1 不同手術治療患者術后預后情況分析[n（%）]

2.2 不同治療方法術后并發癥分析 48例患者術后并發癥發生9例（18.75%），其中肺部感染5例，膿毒癥2例，肝功能衰竭2例，其中修補+T管支撐術并發癥發生率較高，與其他手術相比，差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。

表2 不同治療方法術后并發癥分析[n（%）]

3 討論

引起膽道損傷原因縱多，具體可概括為如下幾點：(1)由于肝臟疾病可導致肝臟肥大從而致使膽囊向后左移位，引起膽道損傷。(2)膽囊急慢性炎癥可導致Calot三角區粘連及水腫，從而使得術野變得模糊，增加手術難度，從而導致膽道損傷。（3）嵌頓膽囊頸部結束可導致Mirizzi綜合征，從而增加膽總管粘連異位，增加膽道損傷風險。（4）肝硬化門靜脈及既往腹腔手術均會增加膽管損傷風險。修補+T管支撐可有效即時拆除縫線，T管支撐引流可有效預防膽道狹窄從而防止膽道損傷。對于膽管局限性損傷，且邊緣整齊者，對其行膽管端吻合+T管支撐治療能有效解除修補受損的膽道[7]。對于肝外膽管橫斷傷患者，對其行膽道管空腸Roux-Y吻合+乳膠管支撐可有效解除膽道狹窄癥狀，從而起到治療醫源性膽道損傷的作用[8]。本研究中術后對所有患者隨訪1年，其中優18例（37.50%），良24例（50.00%），差6例（12.50%），優良率87.50%，表明合適的手術治療方法能有效提高醫源性膽道損傷，有利于患者預后。48例患者術后并發癥發生9例（18.75%），其中肺部感染5例，膿毒癥2例，肝功能衰竭2例，其中修補+T管支撐術并發癥發生率較高，與其他手術相比，差異有統計學意義（P<0.05），提示臨床應根據患者手術適應癥選取合適的手術方式以減少患者手術并發癥發生率，促進患者預后。

[1] 白浪.腹腔鏡膽囊切除術1359例臨床體會[J].實用醫學雜志,2011, 27(9):1655-1657.

[2] Parrilla P,Robles R,Varo E,et al.Liver transplantation for bile duct injury after open and laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,2013, 5(2):226.

[3] 白雪巍,孫備,劉杰,等.醫源性膽道損傷再手術時機對預后的影響[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(9):703-706.

[4] 孫旭,薛思軍,許興,等.腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的防治[J].中國普通外科雜志,2012,21(2):223-225.

[5] 南兵,焦江穩.兩階段醫源性膽道損傷處理及其療效對比研究[J].中外健康文摘,2014(4)：14.

[6] 王光杰.醫源性膽道損傷臨床預防與處置體會[J].中國現代藥物應用,2013,7(12):94.

[7] 陳琦.醫源性膽道損傷50例臨床分析[J].中國衛生產業,2012,9(16): 156.

[8] 鄧和軍,劉家雋,黃映明，等.手術修復醫源性膽道損傷的遠期療效探討[J].當代醫學,2009,15(16):80.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.052

江西 334114 江西省上饒縣茶亭鎮中心衛生院（謝名國）