多層螺旋CT對肺動脈栓塞及下肢深靜脈血栓形成的診斷價值

付志明

多層螺旋CT對肺動脈栓塞及下肢深靜脈血栓形成的診斷價值

付志明

目的 探討多層螺旋CT對肺動脈栓塞及下肢深靜脈血栓形成的診斷價值。方法 將廣東省珠海市第二人民醫院38例可疑肺動脈栓塞患者作為研究對象，進行多層螺旋CT掃面，采用最大表面覆蓋法、多平面投影法、曲面重建法及最大密度投影法，由2名經驗豐富醫師進行雙盲觀察。結果 共發現單純肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）栓子113處，右側栓子44處（38.9%），左側栓子16處（14.2%），雙側栓子53處（46.9%）；單純下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）栓子49處，右側栓子26處（53.1%），左側栓子16處（32.7%），雙側栓子7處（14.3%）；PE合并DVT栓子14處，右側8處（57.1%），左側2處（14.3%），雙側4處（28.6%）。結論 DVT與PE發病關聯密切，多層螺旋CT在診斷PE上具有準確率高、操作簡單、快速及方便等優勢，尤其適宜對PE小病變的診斷。

多層螺旋CT；肺動脈栓塞；下肢深靜脈血栓；診斷

肺動脈栓塞（pulmonary embolism,PE）是一種合并性癥狀,其主要以各種栓子的肺動脈系統為發病原因的臨床綜合性癥狀,報道顯示下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）是肺血栓栓塞的主要原因,DVT脫落后沿血流方向在右心室下肺動脈各級分支形成動脈分子栓塞[1-2]。因而預防及有效治療PE必須對DVT進行有效的防治。多層螺旋CT造影對PE的診斷價值已經在臨床上獲得公認,并有望成為診斷PE的金標準[3]。本文回顧性分析了廣東省珠海市第二人民醫院對可疑PE患者進行多層螺旋CT診斷的結果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1 月～2013年6月在本院接受治療的38例可疑PE患者,其中13例合并有下肢深靜脈血栓（DVT）,38例患者中男25例,女13例,年齡33～71歲,平均年齡（51.6±9.4）歲,所有患者均進行盆腔及下肢的超聲檢查及下肢深靜脈血管造影DSA檢查,均采用16層的螺旋CT對患者的胸部、下肢及盆腔掃描。

1.2 掃描條件選擇 經由高壓注射器由患者的肘部靜脈將碘海醇（山東長富潔晶藥業有限公司,國藥準字號H 20066469）(350 mgI/mL)以100～150 mL(1.5 mL/kg)的速率4.0～4.5 mL/s注入,對比劑的注射持續時間為25～30 s,均有一定的掃描延遲,延遲時間為：肺動脈CTA 20～30 s,下肢DVT 120～180 s。掃描方向由膈至頭側,范圍為：膈肌水平至主動脈弓的上水平；盆腔及下肢靜脈為雙腎靜脈匯入下腔靜脈水平至膝關節5.0 cm以下,方向為由頭至足部。通過實時對比劑追蹤系統自動觸發掃描,后重建層厚為1.0 mm、間隔1 mm采用最大表面覆蓋法（SSD）、多平面投影法（MPR）、曲面重建發（CPR）及最大密度投影法（MIP）等多種重建方法進行觀察。

1.3 圖像質量的評價方法 經由2名中級職稱以上的影像診斷專業人員,分別采用雙盲法各自對圖像質量進行評價,進而確定圖像的質量,詳細觀察并記錄盆腔、下肢深靜脈及肺動脈是否出現病變,詳細記錄血栓位置、形態、分布、大小及密度等顯示情況,后與超聲檢查及下肢深靜脈血栓造影DSA進行對比,比較檢出的例數、栓子及周圍動脈、靜脈的顯示情況。

2 結果

2.1 多層螺旋CT檢查后發現PE患者37例,1例患者未見有明顯的充盈缺損征象,單純PE栓子113處,單純DVT栓子49處,PE合并DVT栓子14處,醫師評價栓子圖像均清晰顯示,PE與下肢DVT栓子的分布情況見表1,見圖1～圖8。

表1 PE及下肢DVT患者的栓子分布情況比較[n（%）]

圖1 ～2 左右肺動脈栓塞多層螺旋CT掃描 圖3～5 左右肺動脈栓塞VR成像 圖6 左下肢深靜脈血栓CPR成像 圖7 左下肢深靜脈血栓SSD成像圖8 左下肢深靜脈血栓DSA成像

3 討論

PE是指由于肺動脈及其分支出現栓子阻塞,使得供血肺組織血流中斷,肺組織出現壞死的病理性變化,血流的停滯、血液的高凝性及血管內皮性損壞是肺栓塞發生的原因,現代的醫學理論[4]認為,在靜脈血栓的形成過程中內皮損傷起著重要的持續及初始性作用。靜脈內皮損傷可由于長期性缺氧、免疫復合物沉著及機械性創傷使得膠原組織暴露,進而導致血小板附著及聚集,激活血凝反應,血液停滯可有效激活凝血性機制,致使血栓的形成,血液的高凝性狀態是血栓形成的重要機理之一。PE臨床表現復雜、多樣,多取決于血管堵塞的多少,心肺基礎狀態及發生速度,輕微患者可能為2～3個肺段,可不出現任何癥狀,重癥患者可有15～16個肺段,可引發休克或猝死發生。

由于PE早期癥狀并不明顯,起病緩慢,較難發現,臨床常出現誤診及漏診,報道[5]顯示PE的病死率高達30%,嚴重危害著PE患者的生命質量,臨床證實正確的診斷及及時的治療可將病死率下降至8%,PE的診斷手段主要有血氣分析,D-二聚體檢測、心電圖、胸部X線片、胸部螺旋CT、核磁共振、肺動脈造影、超聲檢查、靜脈血栓診斷技術。胸部螺旋CT檢查憑借著方便、安全、費用低廉及可重復性強等優勢,在臨床上已獲得較廣的普及,然而在早期的醫療設備不先進、單層螺旋CT居多的限制下,掃描速度慢,層面想對較厚,圖像處理技術不高,空間分辨率低,圖像質量不佳,容易遺漏小病變。然而肺栓塞的形成是連續進展的過程,在大塊的栓塞形成前,常出現多處小病變栓塞,而小病變的栓塞也可對患者的肺部循環造成明顯的障礙,引發系列的病理及生理性的改變,因而研究肺小動脈栓塞具有重要的臨床意義。

劉建華[6]的報道顯示,PE患者多與下肢DVT同時發生,若忽視下肢DVT的相關治療,PE的癥狀更加的難以控制,且認為采用16層螺旋CT聯合肺動脈及下肢靜脈成像技術可很好的診斷PE及DVT癥狀。下肢靜脈血流速度緩慢,瓣膜豐富極易形成局部性的物流,靜脈壁與動脈壁比較相對薄弱,且極易受到外來性因素的壓迫導致內膜受損,而這些血栓在血流緩慢、高凝狀態及手術的相關因素誘導下,容易引發DVT。研究表明[7]DVT若一旦形成,容易脫落,且沿著經脈血流方向,抵達右心房,后至右心室,進入肺動脈各級分支中,導致口徑與栓子大小十分相近的動脈分支栓塞。本次研究發現無論是單純PE栓子、PE合并DVT栓子及單純的DVT栓子均以右側為主,占比分別為38.9%、57.1%及32.7%,平均占比38.6%。因而DVT的發生與PE有明顯的關聯。研究發現[8]DVT與PE是同一種疾病的不同階段,PE的栓子中有高達70%～90%的比例來源于下肢深靜脈血栓,而DVT患者中約有51%的比例發生肺栓塞。

綜上所述,DVT與PE的發病關聯密切,PE發病緩慢,早期無明顯癥狀,臨床容易出現誤診及漏診,多層螺旋CT在診斷肺栓塞、下肢深靜脈血栓及肺栓塞合并有下肢深靜脈血栓具有診斷率敏感性、特異性及準確率高、操作簡單、快速、方便等優勢,且其所具有的多種后處理重建技術的聯合性應用可顯著的提升肺栓塞的臨床檢出率,尤其是對早期肺動脈小病變具有獨特的優勢。

[1] 林萬里，丁銳，萬圣云，等.下肢深靜脈血栓發生無癥狀性肺栓塞的相關危險因素分析[J].安徽醫藥，2014，18（6）：864-865.

[2] 房艷紅.急性肺栓塞溶栓抗凝后深靜脈血栓的變化[J].當代醫學，2010,16（32）：11-12.

[3] 陳雁,武潔,王會香.多層螺旋CT對肺動脈栓塞的診斷價值[J].中國社區醫師，2012，14(14):287.

[4] 王樹全.多層螺旋CT三維重建技術對下肢深靜脈血栓的診斷價值[J].醫學影像學雜志，2010，20 (10)：1542-1544．

[5] 韓偉峰，黃新天，殷敏毅，等.下肢靜脈血栓形成的臨床流行病血研究[J].中華普通外科雜志，2009，24 (1)：30-33．

[6] 劉建華，曾濤.螺旋CT肺動脈成像在肺栓塞程度及右心功能評價中的價值[J].海南醫學院學報，2014，20（5）：716-718.

[7] 鄧鑫,張鐳,王亞杰,等.雙螺旋CT診斷肺動脈栓塞的臨床研究[J].中國醫學影像技術,2001,17(11):1062-1065.

[8] 鄭學洵，陳幸生.下肢深靜脈血栓并發肺動脈栓塞的診治進展[J].醫學綜述，2013，19（22）：4141-4145.

Objective To explore multislice spiral CT in the Diagnosis of Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis. Methods 38 cases patients with suspected pulmonary embolism as the research object, All patients underwent multislice spiral CT scanning surface , the maximum surface coverage method, multi-plane projection projection, surface reconstruction method and the maximum intensity projection were used by two experienced physicians. Results 113 PE emboli were found, it contained right emboli 44 ( 38.9% ) , left emboli 16 ( 14.2% ) , bilateral emboli 5(46.9% ), 49 simple DVT embolus,contained right emboli 26 ( 53.1% ) , left emboli 16 ( 32.7% ) , bilateral emboli 7 (14.3%),14 PE combined DVT emboli, right 8 ( 57.1% ) , left side 2 ( 14.3% ) , bilateral four (28.6%). Conclusion The incidence of DVT and PE are closely related, multi-slice CT in the diagnosis of PE with high accuracy , simple operation, quick and convenient advantages, especially suitable for PE small lesions .

Multislice Spiral CT; Pulmonary embolism; Deep venous thrombosis; Diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.048

519020 廣東省珠海市第二人民醫院影像科 （付志明）