經傷椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂骨折21例臨床分析

王明 周志強 劉智

經傷椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂骨折21例臨床分析

王明 周志強 劉智

目的 探討經傷椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效。方法 對內蒙古鄂爾多斯市東勝區人民醫院于2012年4月～2013年5月期間收治的21例（23椎）胸腰椎爆裂骨折患者采用經傷椎椎弓根置釘進行治療，對所有患者的隨診及回訪結果進行分析。結果 本組患者術后1年脊髓神經功能均恢復正常；此外，所有患者術后1周及1年傷椎前緣高度、Cobb′s角、椎管狹窄程度以及腰背痛情況均較術前顯著改善，各項指標手術前后比較均有統計學意義（P＜0.05），同時該四項術后1周與術后1年比較并無統計學意義，提示手術效果穩定。結論 經傷椎椎弓根置釘（一側或雙側）固定治療胸腰椎爆裂骨折手術操作安全，術后病情恢復效果滿意，脊柱固定可靠，彎曲正常，無后凸畸形，是治療胸腰椎爆裂骨折的最佳方式。

胸腰椎；爆裂骨折；傷椎置釘固定

很長一段時間以來,跨傷椎固定一直都被奉為胸腰椎骨折的經典術式,但隨著相關臨床應用案例的逐漸增多以及學科領域內相關技術的不斷發展,人們逐漸意識到該術式尚有一定缺陷,以至于在一定程度上影響到了胸腰椎骨折患者的臨床治療效果。鑒于此,本科學者在近些年內針對此類骨折患者的固定方式開展了不少有益的探索與研究實踐,經傷椎固定術式即是在這樣的背景下所誕生出的成果,而且其一經問世變很快成為了本領域臨床應用的新熱點。為進一步考察該術式在胸腰椎骨折治療方面的應用效果,筆者所在醫院于近年內對收治的21胸腰椎爆裂骨折患者采用經傷椎椎弓根固定術式進行治療,結果顯示效果令人滿意,現對相關病例資料進行回顧分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例（23椎）患者均為筆內蒙古鄂爾多斯市東勝區人民醫院于2012年4月～2013年5月期間收治的胸腰椎爆裂骨折患者,其中包括男18例,女3例；年齡21～55歲（平均39歲）。高空墜落傷16例（18椎）,交通事故傷5例（5椎）,損傷節段：T111椎,T127椎,L110椎,L24椎,L31椎,（雙椎2例,T12、L1）,其中2例合并頭顱傷,3例合并有跟骨骨折。本組病例傷分級：（1）按Denis分類：B型16例,D型4例,E型1例；（2）按ASIA分級：C級5例,D級8例,E級8例。受傷至手術時間6 h～7 d,平均2.6 d,全部病例傷椎至少一側椎弓根是完整的或相對完整。

1.2 手術方法 全身麻醉,患者俯臥位,以骨折椎為中心后正中切口,骨膜下剝離止血,暴露一個關節突進釘點錘擊入一枚導針,透視定位準確后,顯露病椎及上下各一個椎體的上關節突,傷椎上下椎體各置入（45 mm或50 mm）的椎弓根螺釘2枚,依據術前CT片確定的傷椎椎弓根完好情況置入傷椎一枚或兩枚椎弓根螺釘（螺釘長30 mm或35 mm）。L3椎體骨折后置棒需適當預彎,以適應它的生理彎曲,撐開后擰緊頂絲,C型臂透視,病椎高度恢復,椎間隙正常,雙側寬窄一致后置套筒,完全擰緊頂絲,有神經癥狀的患者需行傷椎單側或雙側開窗探查后突骨塊復位情況,若骨塊復位欠佳,用“L”型打擊器向前潛行打擊骨塊至硬膜與神經根無壓迫,安裝橫連一枚,沖洗病椎及上下椎板去皮質,植入同種異體骨條,翻出豎脊肌,覆蓋釘棒,逐層關閉切口,術畢。

1.3 隨訪及考察指標 統計本組患者的手術時間、術中出血量,同時所有患者于術后均接受1年隨訪,并分別于術前、術后均行X線、CT或MRI影像檢查。從椎體前緣高度（按傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值來評價, 即傷椎前緣高度測量值與其上下相鄰椎體前緣高度之和的平均值之比再乘以100%）、脊柱Cobb′s角（即沿傷椎上位椎體的上終板和下位椎體的下終板畫直線所形成的夾角）、椎管狹窄程度（以椎管正中矢狀徑表示, 即傷椎正中矢狀徑與上下相鄰椎管平均矢狀徑的比值）、腰背痛情況（按VAS評分標準）以及神經功能恢復情況等方面進行評價手術效果。

1.4 統計學方法 除Cobb′s角采用t檢驗外,其余均采用χ2檢驗,均以P＜0.05為比較差異具有統計學意義。

2 結果

本組患者手術時間90～180 min,平均140 min,術中出血200～800 mL,平均600 mL；組內所有患者均在既定時間段內獲得隨訪,術后1年脊髓神經功能均恢復正常；此外,所有患者術后1周及1年傷椎前緣高度、Cobb′s角、椎管狹窄程度以及腰背痛情況均較術前顯著改善,各項指標手術前后比較均有統計學意義（P＜0.05）,同時該四項術后1周與術后1年比較并無統計學意義,提示手術效果穩定（見表1）。

表1 本組患者手術前后相關考察指標情況比較

3 討論

3.1 經傷椎椎弓根固定的優點 臨床上治療胸腰椎爆裂性骨折多采用經傷椎椎弓根固定,椎體復位滿意,椎間高度恢復正常,椎體高度無明顯丟失,無后突畸形,內規定釘無斷裂,傷椎規定后脊柱的穩定性較傳統四釘固定明顯增加,但其對椎管占位、椎體平移并無明顯改善,但可減少椎體間的進一步位移,短期觀察在神經功能的恢復上也無明顯優勢,神經功能的恢復需靠盡快充分的減壓和術后配套治療[1]。袁強[2]等認為,傷椎椎弓根螺釘固定后療效改變主要是：（1）提供了良好的3點固定,降低了內固定的懸掛效應；（2）降低了平行四邊形效應,增加了穩定性；（3）避免了對椎間盤的牽張有利于骨折椎形態的恢復；（4）恢復釘棒連接的應力；（5）螺釘對傷椎的固定減少了椎體的位移。

3.2 注意的問題 （1）術前據CT片對椎弓根方向、容量及長度進行精確測量以利于選釘及置釘；（2）椎弓根斷裂明顯,避免置釘以防突入椎管或擠壓椎弓根側壁致骨塊突入椎管[3]；（3）傷椎選用短釘（30 mm或35 mm）,僅固定椎弓根全長或稍入椎體后緣,既達到固定的目的又不影響撐開時椎體骨折塊的復位（4）避免過度復位,恢復椎間原有高度即可,使上位椎間隙略小于下位椎間隙,否則會使前中柱張力過大而致斷釘[4]；（5）老年患者關節突增生應將椎弓根釘盡量擰入以減少斷釘率；（6）置橫聯,可有效緩解平行四邊形效應及各釘的應力負荷[5]。

3.3 椎板后植骨的優點 （1）椎弓根固定、病椎復位、恢復了脊柱的前柱結構,而椎板后植骨愈合使后柱結構穩定,更加符合脊柱生物力學,避免脊柱壓迫性失穩[6]；（2）椎板后植骨不需向外擴大顯露橫突減少了損傷及出血量[7-8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.023

內蒙古 017000 內蒙古鄂爾多斯市東勝區人民醫院 （王明 周志強 劉智）