超聲引導下小兒上肢手術神經阻滯及術后鎮痛的臨床觀察

郝樹蘭 宋志永

超聲引導下小兒上肢手術神經阻滯及術后鎮痛的臨床觀察

郝樹蘭 宋志永

目的 探討在超聲引導下小兒上肢手術神經阻滯及術后鎮痛的臨床應用。方法 選擇山東省壽光市中醫醫院小兒上肢手術的患者80例隨機均分為A，B2組（n=40），傳統臂叢神經阻滯組(A組)，超聲引導神經阻滯組（B組）。分別行臂叢阻滯靜脈PCA術后鎮痛和超聲引導下行神經阻滯及術后持續臂叢鎮痛，觀察麻醉效果和術后鎮痛效果，以及并發癥情況。結果 A,B2組完全阻滯例數分別為35、38例，術后鎮痛滿意例數分別為32、37例。與A組相比B組在完全阻滯例數和術后鎮痛滿意率方面，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論 超聲引導行臂叢神經阻滯及連續阻滯術后鎮痛可以安全的應用于兒童前臂手術及鎮痛。

超聲引導；神經阻滯；術后鎮痛

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山東省壽光市中醫醫院小兒上肢手術的患者80例，ASAI級，年齡1～12歲。隨機分為A，B2組，每組40例。A組男14里，女26例，平均年齡（6.3±2.2）歲，平均體質量（20.8±7.4）kg。B組男17例，女23例，平均年齡（7.0±2.6）歲，平均體質量（20.8±7.4）kg。2組的年齡、體質量差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉和鎮痛方法 患者術前肌內注射咪唑安定0.02mg/kg。入手術室后開放外周靜脈，DASH4000監測心電，血氧飽和度。不合作患兒行氯胺酮1～2mg/kg靜脈注射。A組患者采用肌間溝法阻滯，有突破感或者引出異感后，緩慢注射0.375%羅哌卡因，0.4～0.6mL/kg給藥，術后鎮痛采用電子泵，鎮痛藥物配方為芬太尼8～16mg/kg+托烷司瓊5～10mg加生理鹽水至100mL，單次背景注入0.5mL，鎖定時間15min。B組患者應用便攜式二維彩色超聲，超聲線陣頻率為2～15nhz，皮膚消毒后將均勻涂滿耦合劑的探頭后用貼膜覆蓋，超聲下確認臂叢的位置。穿刺部位局部麻醉后，超聲探頭外側置入16G留置針，針長軸與超聲探頭在一直線，行超聲引導，調整進針角度及深度直至達到神經根部，注射局麻藥物后在超聲下觀察其分布擴散狀況，藥物量以神經完全被局部麻醉藥包裹為準。注藥完畢后固定留置針，放置留置導管，術畢術后鎮痛，藥物配方為（0.175%羅哌卡因+芬太尼0.3～0.5mg）/100mL。

1.3 觀察指標 操作完成后，記錄麻醉起效及維持時間；完全阻滯例數；麻醉分級：Ⅰ級：阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件；Ⅱ級：阻滯范圍和肌松效果不夠完善滿意，患者有疼痛感；Ⅲ級：阻滯范圍達不到手術需要，疼痛明顯，肌松效果較差，應用輔助藥物后，情況改善，勉強完成手術；Ⅳ級：麻醉失敗，改換其他麻醉方法完成手術。以麻醉效果Ⅰ～Ⅱ級為臂叢阻滯成功的標準。術后隨訪鎮痛滿意人數和有無嚴重并發癥。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件分析全部數據，正態計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組的神經阻滯起效時間、維持時間、完全阻滯2組患者均在阻滯下完成手術，鎮痛效果優良。起效時間、維持時間及完全阻滯時間方面，A組完全阻滯率87.5%，B組完全阻滯率為95.0%， 2組相比差異有統計學意義（P＜0.05），在術后鎮痛的滿意度和效果方面，A組有5例患者因為惡心、嘔吐，以及患者嗜睡而停止術后鎮痛（見表1）。不良反應2組均無誤穿血管、血腫形成、氣胸及局麻藥物中毒等不良反應，各有1例霍納氏綜合征。隨訪無相關神經損傷。

表1 2組的神經阻滯起效時間、維持時間、完全阻滯

3 討論

傳統神經阻滯完全依賴麻醉醫師的感覺，患者的骨骼標志，神經在體表的投影以及患者的主觀描述等決定，以針尖觸及神經時引發的異感來尋找神經，存在一定的失敗率并易損傷血管神經而引起并發癥對于肥胖或解剖變異的患者等解剖標志不清的患者，麻醉失敗率高達15%，兒童年齡越小，其解剖學標志與成人的差別越大[2-3]。利用超聲進行神經定位的優點在于超聲具有的影像學技術，達到近似直視下的神經、血管及組織器官的區分，是對患者的局部解剖的直接顯示，并且對穿刺針的深度、角度的確認和對局麻藥擴散規律及導管置入的引導有著良好的作用[4-5]，超聲引導下直觀的進行神經阻滯麻醉，避免了神經和血管及其他組織、體腔的穿刺損傷，減少了局麻藥用量、起效時間及并發癥的發生，提高了神經阻滯麻醉的成功率，減少醫療風險[6]。

患者自控外周神經鎮痛在應用外周神經連續給藥提供滿意鎮痛的同時，有利患者肢體活動，可避免或減少阿片類藥物的使用，從而避免惡心、嘔吐等不良反應[6]。羅哌卡因可以提供滿意的感覺運動分離，適合手術和術后鎮痛[7]。

本研究表明，超聲引導下的神經阻滯技術比傳統的定位穿刺相比具有更好的組織效果和再次基礎上獲得更為滿意的鎮痛滿意率。

綜上所述，在傳統定位穿刺基礎上，利用超聲引導行臂叢神經阻滯用于兒童前臂手術及連續阻滯術后鎮痛是一種麻醉效果完全，鎮痛效果確切、可行性好的方法。

[1] 廖飛,黃青青,思永玉．外周神經阻滯定位技術的臨床進展[J]．中國社區醫師,2011,31(13)：15-16．

[2] 陳開文,張傳漢,羅敏．神經刺激器在臂叢神經阻滯的應用[J]．臨床麻醉學雜志,2005,21(11)：798-799．

[3] 趙?。戮幝樽韺W「M」．北京：人民軍醫出版社,2000：545．

[4] 呂凌焰,賈洪峰,劉瑤．可視超聲技術引導下連續肌間溝神經阻滯的應用[J]．航空航天醫學雜志,2011,11(11)：1209-1210．

[5] 陳學麗,張曉奕,張華．超聲引導下臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用[J]．臨床麻醉學雜志,2011,27(8)：775-776．

[6] 何愛忠．超聲與神經刺激器定位在外周神經中的的應用[J]．中國臨床醫生,2011,39(5)：56-57．

[7] 胡興國．羅哌卡因的藥理學進展[J]．國外醫學·麻醉與復蘇分冊，1997, 18(5)：309．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.019

山東 262700 山東省壽光市中醫醫院麻醉科 （郝樹蘭 宋志永）