全喉食管切除+胃上提代食道術后空腸營養支持1例報道

李學龍 張 立 宋新娜 馮 艷

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喉食管切除+胃上提代食道術后空腸營養支持1例報道

李學龍 張 立 宋新娜 馮 艷

食道癌；營養支持；白蛋白；前白蛋白

營養支持的作用在疾病診療過程中越來越重要，但支持途徑與方法的正確使用，是影響營養支持效果的關鍵因素。本研究現將1例食管癌患者的營養診療過程及體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，2月前“無明顯誘因”出現進食阻擋感，伴咽部癢感，無咽痛，無聲音嘶啞，無刺激性咳嗽，無咳痰帶血，無吞咽困難及呼吸困難，就診于山東煙臺毓璜頂醫院，門診行“食道鋇餐透視”示：“食道上段入口部改變，建議內鏡檢查”，“胃鏡檢查”示：“食道入口處可見一形態不規則隆起腫物，表面覆蓋白苔，繼續進鏡困難，下界不清，取病理未成功”。患者于2013年8月20日在氣管內插管全麻下行食道鏡下食道腫物活檢術，快速病理結果顯示：鱗狀細胞癌；術后病理示食道中段：中分化鱗癌。于2013年9月1日在氣管內插管全麻下行“全喉食管切除+胃上提代食道術+氣管造瘺術”，手術順利，術后轉ICU監護，于2013年9月4日轉入病房，給予抗感染、補液、營養支持治療，病理結果回報：（食管）低分化鱗狀細胞癌，侵及外膜，上、下切緣未見癌累及，喉組織及標記賁門組織未見癌累及，標記淋巴結1枚、賁門淋巴結3枚未見癌轉移。

2 結果

2.1 術后營養支持 （1）2013年9月2日給予少量溫糖鹽水自空腸營養管滴入，患者無明顯腹脹不適；（2）2013年9月3日給予能全力（腸內營養混懸液TPF）500 mL（750 Kcal），患者述腹脹；（3）2013年9月4日臨床營養科會診后接手該患者的腸內營養治療，暫給予短肽型腸內營養制劑滴注，滴速為300 mL/6 h，能量密度0.8 Kcal/mL，腸內營養制劑總量為900 mL/d，同時加用谷氨酰胺與膳食纖維調節腸道功能；患者耐受較好，2 d后能量密度增加至1 Kcal/mL，每天腸內營養制劑量增加到1200 mL；3 d后患者感覺耐受良好，逐漸增加整蛋白制劑，降低短肽型制劑比例；1 w后患者耐受良好，無不適發生，過渡到以整蛋白制劑為主，每天腸內營養制劑總量為1500 mL，總能量約1600 Kcal。患者術后第21天，停胃腸減壓，囑患者可試驗進食，患者無腹痛、腹脹、食物返流等癥狀。術后第24天患者可順利進食半流質飲食，拔除空腸營養管，康復出院。

2.2 出院隨訪情況 出院時患者一般情況良好，可進半流食，體質量較入院時上升0.5 kg，白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞數均基本恢復正常。囑出院后飲食以半流質為主，逐漸過渡到軟飯，最后到正常飲食，4～5餐/d，少量多次，飲食以易消化、清淡為主。患者住院期間體質量、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞總數的變化情況（見表1）。

3 討論

食管癌患者常因進食困難、嘔吐、疼痛等進食較差，再加上因手術失血、創傷、麻醉等原因導致蛋白質分解加劇、合成減少，水電解質紊亂、免疫功能低下等，出現不同程度的營養不良[1]，而術后患者的營養狀況將嚴重影響手術患者的臨床結局[2]。腸內營養可改善腸屏障、減低細菌和毒素移位、減少并發癥[3]，有效的營養治療在患者的康復過程中顯得尤為重要。

表1 患者手術前后的體質量、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞總數的變化

該患者術后輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，效果不理想。輸注外源性白蛋白并不能改善預后，而且會抑制白蛋白的基因表達、抑制內源性白蛋白合成及增加白蛋白的分解[4]。本例患者術后早期應用能全力（腸內營養混懸液TPF），患者胃腸不耐受，出現腹脹不適癥狀，考慮為術后早期患者胃腸功能尚未完全恢復，不能適應能全力的能量密度。本例患者采用序貫營養支持[5]，通過術中留置的空腸營養管滴注營養制劑，從短肽型逐步向整蛋白型制劑過渡，是比較理想的序貫腸內營養方案[6]。

細胞免疫功能對機體抵抗各種感染至關重要[7]，合理有效的腸內營養治療，有助于調節細胞因子的分泌，改善機體的免疫功能[8]，糾正負氮平衡，使患者獲得較多的熱能和蛋白質，促進創傷組織和神經功能恢復，減少并發癥，從而提高綜合治療的效果。

[1] 戴維紅，葉京英.腸內營養泵在食管癌術后早期腸內營養的應用[J].當代醫學，2012，18（17）:113-115.

[2] 陳敏，孫建琴，肖菲，等．應用NRS 2002標準對手術患者營養狀況和營養支持的調查[J]．腸內腸外營養，2009，16：153．

[3] Doley RP， Yadav TD， Wig JD， et al. Entered nutrition in severe acute pancreatitis[J]．N Engl Med，2009，10：157-162.

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[5] 于健春．“序貫療法”優化手術后早期腸內營養[J]．中華臨床營養雜志，2011（19）：146-149．

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[7] 袁園，李建偉，吳桂深.危重癥患者腸內與腸外營養支持效果對比觀察[J].當代醫學，2012，18（16）:12-13.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.037

山東 264000 山東煙臺毓璜頂醫院 （李學龍 張立 宋新娜馮艷）