截肢痛的治療

暖陽

采訪嘉賓

杜冬萍，女。博導，醫學博士，留美博士后。上海市第六人民醫院主任醫師，疼痛科主任。中華醫學會麻醉學分會疼痛治療專業委員會委員，上海市醫學會疼痛學專業委員會副主任委員以及《中華麻醉學雜志》和Anesthesia & Analgesia中文版等雜志通訊編委。擅長多種慢性疼痛的非手術治療，對于椎間盤突出導致的頸肩上肢痛和腰腿痛（包括坐骨神經痛）、老年人的慢性腰背痛、帶狀皰疹神經痛和后遺神經痛、截肢后的殘肢痛以及幻肢痛、晚期腫瘤疼痛以及多種頑固性的疼痛采用先進的介入治療新技術，取得了令人滿意的鎮痛效果。還承擔著上海市科委“啟明星”和“浦江計劃”等多項疼痛基礎研究課題，在神經病理性疼痛產生和調控的脊髓機制研究方面取得多項成果。

《科學生活》：我們知道，截肢無疑對身心都是一種巨大的傷害，而且截肢以后也給日常生活帶來諸多不便。那么哪些情況下不得不進行截肢呢？

杜主任：截肢最常見的原因是外傷，比如車禍引起的肢體嚴重損傷，肢體出現了壞死，最后不得不截肢。還有地震等自然災害造成的肢體傷害，比如汶川地震，房屋倒塌造成肢體長時間的壓迫，引起肢體的壞死。還有的病人，因為各種疾病，比如糖尿病等，傷口發生炎癥、感染甚至出現壞疽而不得不截肢，以防止感染在全身的擴散。如果血管出現閉塞，也會引起肢體缺血性壞死，而不得不截肢。還有就是肢體的腫瘤，有些情況在切掉腫瘤的同時，肢體也保不住了，不得不截肢。當然，隨著醫學技術的不斷發展，現在有了保肢手術，但即使如此，手術對肢體仍然有很大的損傷。

《科學生活》：我們知道截肢會給病人的生活起居帶來很多不便，但鮮為人知的是，很多截肢的患者還常年忍受著常人無法想像的疼痛。你是這方面的專家，在平時的門診中，您是否也經常遇到這種情況？

杜主任：截肢除了給病人的日常生活帶來不便之外，一部分人還會因為截肢而異常痛苦。在門診中我們也常碰到這樣的病例。一位56歲的女性病人，她在二十幾歲的時候由于工傷做了截肢手術。手術以后，肢體殘端幾乎整天都持續地在抽搐，同時伴有劇烈的疼痛。所以，她每天都要服用大量的強效止痛藥，這些止痛藥的副作用都很大，而且容易成癮。這種劇烈的殘肢痛對她生活的影響也非常大，使得她終生未嫁，一直為了殘肢痛而奔波于各大醫院。

還有一位52歲的男性病人，他是在結婚后不久的一次出差時發生了嚴重的車禍，同車的人有的還失去了生命，他還算幸運，撿回一條命。但是，車禍造成他右下肢的股骨中斷，最后只能高位截肢。截肢給他的生活造成了不便，同時截掉肢體的殘端，在幾個月以后就發生了劇烈的疼痛。他自己形容這個疼痛，就像灼燒得很燙的金屬電棍戳到身體上的感覺，人會疼得跳起來。所以，每一次疼痛發作，他根本就沒辦法坐著或躺著。每一次發作時，他都要到外面去走，一方面分散注意力，另一方面走得累了，回來才可以小憩一會兒。可見，病痛對他的身體和生活都帶來了很多影響。

還有一位67歲的女性，七八年前由于右下肢良性腫瘤，做了膝關節下面的截肢手術。手術以后，她感覺被截掉那側肢體的小腳趾陣發性的疼痛，而且疼痛發作的頻率越來越高。原來半年發作一次，后來3個月發作一次，再后來一兩個月就要發作一次。每次發作時疼痛都非常劇烈，都要服用兩粒散利痛。我們知道很多止痛藥和活血化瘀的中藥對胃的損傷都很大。當她來看病的時候，吃兩片散利痛的效果已經不是很好了，而且藥物還引起了嚴重的胃痛，已經無法繼續再服用這種藥。

《科學生活》：截肢痛有哪些類型，它們的臨床表現是什么？

杜主任：首先是截掉的肢體還有一個存在的感覺，比如手或腳被截掉以后，病人會一直感覺截掉的手或腳還在。并且，病人可以清楚地感覺到第一個手指在哪里，第二個手指在哪里等等。

還有，在殘肢的末端或殘肢周圍會有陣發性或持續性的疼痛，甚至是鉆心的疼痛。

再就是，已經被截掉的肢體也會感覺到疼痛，我們稱之為幻肢痛。往往病人和家屬都很疑惑，明明肢體已經截掉了，為什么它還會感覺痛？是不是疼得太久了精神也出現了問題？其實，這種情況在截肢病人中還是有相當比例的。比如說，大腿被截掉了，病人卻還可以明顯地感覺到小腿的部位，或者腳底、腳趾的部位有劇烈的疼痛。

剛剛提到的那個67歲的女性病人，30多年前做了截肢手術，她就會清楚地感覺到自己已經截掉的腳的外側會有陣發性的疼痛，而且疼的頻率越來越高，痛的程度越來越深。她自己描述，剛開始出現疼痛的時候，她去醫院看，骨科醫生就給她再截掉一段肢體；過了幾年又痛了，就又截掉一段，一共截了兩次，就像剝粽子一樣，將殘肢修理一下，又可以緩解幾年，幾年以后疼痛又復發了，這給她的生活帶來了很大的影響。

《科學生活》：那么，為什么截肢以后會出現各種各樣的疼痛呢，其道理何在？

杜主任：截肢痛發生的比例還是很高的，但是到目前為止，其疼痛的確切原因還不是很清楚。一些臨床資料表明，如果這個病人是雙側截肢的話，出現截肢痛的比例比單側截肢的人要高。還有一個奇怪的現象是，對于由于各種各樣原因而截肢的孩子來說，他們出現截肢以后的幻肢痛或殘肢痛的比例相對于成年人要低得多。

還有研究表明，肢體截肢以后，神經末端會長出很多神經瘤來，這些神經瘤可能是引起截肢后疼痛的一個原因。這也可以解釋，為什么有些截肢痛的病人，把肢體再截掉一段后，疼痛會緩解一段時間，那么幾年后，再次被截掉的殘端又長出了新的神經瘤，所以疼痛再次復發了。

另外，截肢以后，肢體殘端不僅長出了神經瘤，而且肢體末端的骨頭里面也會長出這些小的神經瘤，這也是引起截肢以后機體劇烈疼痛的一個原因。

以上這些原因也為我們研究如何處理截肢痛提供了一些線索。如果是神經瘤引起的疼痛，那么可以通過再一次截肢，或者對殘端神經瘤做一個適當的處理來緩解疼痛。

《科學生活》：到目前為之，對截肢后疼痛的治療方法有哪些，它們各有哪些利弊？endprint

杜主任：因為還不知道明確的病因，無法對癥下藥，所以目前對這個疾病還沒有一個理想的治療方法。同時由于引起截肢疼痛的機理非常復雜，所以對某些人行之有效的治療方法對另外一些人可能完全沒有效果。臨床上常見的治療方法有以下幾種。

首先，可以采用藥物治療。對于截肢以后的疼痛，一般止痛藥的效果都不是太理想。像前面提到的那個阿姨，要吃2粒散利痛才有一點緩解疼痛的效果。我們知道，散利痛一般一次只服用一粒，6個小時服用一次，如果大劑量地服用，肯定會對機體造成傷害。所以，有的時候不得不用一些抗驚厥的藥物，以使截肢后的疼痛有所緩解，但這類藥也是針對一部分病人有效，而且需要長期服藥。同時，由于抗驚厥藥物是作用在腦部，有一部分病人服藥一段時間以后，對中樞神經的副作用也顯現出來了，所以也不得不停藥。

第二，可以做一些殘肢修整的手術。但也是對部分病人有效，對有些病人則效果也不理想。有的病人近期效果還可以，但過幾年又復發了，還得再手術，到后來殘肢越切越短，所以整個預后也不是太理想。

還有一種方法是脊髓電刺激。通過刺激疼痛的神經，使痛的信號變成麻的信號，使得那種劇烈的電擊樣疼痛變成病人能忍受的麻木的感覺。當然，這種方法也不是對所有病人都有效。而且，長時間的電刺激會使神經麻痹，所以有的病人早期有效，到后期就沒有效果了。

《科學生活》：除了傳統的治療方法之外，有沒有新的行之有效的方法，請您介紹一下。

杜主任：最近，我們科在做的是超聲引導下對神經的殘端進行處理，對有些病人也起到了一定的效果。這種治療方法相對于前面的幾種方法而言，創傷比較小，定位比較準確。因為它的近期效果比較好，所以病人劇烈疼痛的問題也可以得到迅速的緩解。比如說，截肢以后，在殘肢末端長了很多神經瘤，它可能是引起疼痛的原因。那么，我們可以通過超聲引導，用穿刺針對神經瘤進行殘端的修整，通過穿刺針向神經瘤中注射一些藥物。這樣，不需要切開皮膚，也不用再次切除殘端，殘端也不會越來越短。

我們曾經給一位56歲的男性病人做了超聲引導下的治療。他是20多年前截肢的，之后殘肢一直疼痛，痛得厲害的時候，他就吃些止痛藥，效果時好時壞。最近兩周疼痛非常劇烈，用一般的止痛藥不能夠控制，而且是持續性的發作、陣發性地加劇，每間隔10～20分鐘就會有一個劇烈的爆發痛，疼痛發作時，病人都會疼得直冒汗。所以，病人來我們門診的時候，表情非常痛苦。我們通過超聲看到病人殘肢周圍的神經結構非常紊亂，很多疤痕組織圍繞著神經瘤。我們在B超的幫助下對殘肢末端的神經瘤周圍進行穿刺注射。等這個病人第二次隨訪的時候，他的疼痛已經明顯緩解，而且止痛藥的用量也明顯減少，給他的生活帶來了希望。endprint