小腸克羅恩病60例治療分析

顧而立

復旦大學附屬華山醫院靜安分院消化內科，上海 200040

克羅恩病是一種非特異性的胃腸道慢性炎性肉芽腫疾病，病變可累及口腔至肛門的各段消化道，多見于末端回腸[1]。研究表明，我國克羅恩病的發病率正逐年上升[2]。早期診斷是臨床上決定治療方案，提高療效，改善預后的重要基礎[3]，但克羅恩病的臨床表現多樣，輔助檢查特異性不高，給臨床診斷造成困境，尤其是當病變單純位于小腸時，由于目前針對小腸的檢查手段有限，因此小腸克羅恩病的早期診斷率并不高[4]。本研究回顧性分析了近幾年復旦大學附屬華山醫院靜安分院（以下簡稱“我院”）收治的小腸克羅恩病患者的臨床診治資料，以提高對此病的認識和診斷水平。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2006年1月～2013年1月我院收治的小腸克羅恩病患者，診斷標準參照2007年《中華醫學會消化病學分會標準》[5]。

1.2 方法

總結記錄每例納入研究對象的病史、一般資料、臨床表現、輔助檢查、診斷及治療情況。

2 結果

2.1 一般情況

共納入符合條件的患者60例，其中，男43例（71.7%），女 17 例（28.3%），男女比 2.53∶1；男性平均年齡（37.57±19.23）歲，女性平均年齡（40.54±12.13）歲；患者以年輕人多見，年齡段分布：10～＜20 歲 17 例（28.3%），20～＜30 歲 19 例（28.3%），30～＜40 歲 11 例（18.3%），40～＜50歲 5例（8.3%），50～＜60歲 7例（11.7%），≥60歲1例（1.7%）。起病到確診時間為 7 d～9年，平均（3.4±1.2）年；患者均否認家族史，有9例（15%）患者有吸煙史。

2.2 臨床癥狀

納入的60例患者中，以胃腸道癥狀入院者多見，以腹痛、腹瀉為主，部分患者有腸外表現，并發癥以腸梗阻最常見，詳細癥狀見表1。

表1 患者臨床表現

2.3 實驗室檢查

60例患者入院后均行常規血生化檢查，檢查結果特異性較低。其中，有白細胞增高者13例（21.7%），低蛋白血癥者31例（51.7%），C反應蛋白增高者38例（63.3%），血沉增快者 33例（55.0%），大便隱血實驗陽性者24例（40.0%）。

2.4 輔助檢查

60例患者均行一種或多種相關輔助檢查，陽性率以小腸鏡最高，但由于技術的限制，無法全面推廣，目前較常規的檢查是結腸鏡及小腸鋇灌腸，各輔助檢查對克羅恩病的檢出率見表2。其中，結腸鏡對小腸的檢查范圍較局限只能診斷位于回盲部附近的病變，已診斷為克羅恩病者可以觀察到黏膜表面潰瘍、水腫糜爛、節段性增生、腸腔狹窄等表現。GI檢查的范圍也局限于小腸上段，診斷特異性不高，陽性診斷者表現為腸黏膜粗糙、結構紊亂。鋇劑灌腸可以顯示整個小腸的大致情況，陽性診斷患者的表現有腸黏膜皺襞增厚紊亂、腸腔狹窄、廣泛充盈缺損、激惹征等。膠囊內鏡及小腸鏡應用較少，但對小腸病變診斷率較高。

2.5 病變部位

60例患者中39例 （65.0%）病變位于回盲部及（或）末端小腸，空腸 4例（6.7%），回腸（除末端）11例（18.3%），空回腸交界處 3例（5.0%），全小腸多部位病灶者 3例（5.0%）。

表2 輔助檢查對克羅恩病的檢出情況

2.6 病理特點

42例腸鏡標本，7例手術標本送病理科檢驗。病理表現為腸壁炎癥，以淋巴細胞及漿細胞為主，裂隙狀潰瘍，淋巴組織增生及肉芽組織形成等。

2.7 治療情況及效果

本組手術患者7例，術中所見及術后病理有確診意義。通過臨床表現+輔助檢查（多項）臨床擬診53例。對于臨床擬診的患者，給予內科治療，包括5-氨基水楊酸制劑+激素治療，部分癥狀嚴重患者在此基礎上加用免疫抑制劑，隨訪至今，癥狀均得到明顯緩解。7例手術治療患者中1例因腸穿孔入院手術發現小腸病變，2例患者因腸梗阻疑似腫瘤行剖腹探查，5例患者因消化道出血，內科保守治療無效剖腹探查發現病變。術中可見病變腸段呈節段性，充血水腫。行病變小腸節段切除術。術后繼續內科治療，隨訪至今，癥狀明顯控制，未再手術。

3 討論

克羅恩病是一種慢性非特異性炎癥疾病，其發病原因不明。或許是由于檢查手段的改進，近年來我國克羅恩病發病率有增高趨勢[6]。克羅恩病好發于小腸，但是當病變的主要區域位于深部小腸時，由于患者在病程早期臨床表現常缺乏特異性，加上臨床醫生對其認知度不足，常規內鏡檢查無法抵達病變部位，小腸特異性檢查方法仍未普及，造成小腸克羅恩病早期診斷較為困難[4]。

克羅恩病多好發于青壯年，男女比例國內外研究報道不一，西方國家的統計女性患者多于男性[7]，國內的報道以男性患者居多[8]。本研究中男女比為2.53∶1，年齡多集中在20～＜30歲。國內、外有研究者指出，吸煙是克羅恩病的危險因素[9]，但本組有吸煙史的患者并不多，共9例（15%），未發現有可比性。盡管國外有與克羅恩病易感性相關的基因編碼區的報道[10]，但國內未見有關克羅恩病家族史的報道，本組研究所有患者均否認有家族史。

小腸克羅恩病臨床表現多樣，無特異性表現，癥狀以腹痛、腹瀉為主[11]，診斷較為困難。本部起病隱匿，慢性病程，漸進發展，臨床表現包括胃腸道癥狀和腸外癥狀并常伴隨全身癥狀如貧血、低蛋白血癥、發熱等[12]。本研究患者臨床表現以胃腸道癥狀為多，少數有腸外癥狀。

盡管一些新的檢查手段也以逐漸應用于臨床，如C-反應蛋白檢測[13]、膠囊內鏡[14]、小腸 MRI[15]、CT 灌腸檢查、MR灌腸檢查[16]，但是小腸鋇劑造影檢查及腸鏡（包括能檢查到末端回腸的結腸鏡及小腸鏡）仍然是目前診斷小腸克羅恩病的主要手段。本組大部分患者通過腸鏡及小腸鋇劑造影即能做出診斷。

小腸克羅恩病目前仍以內科治療為主，盡量緩解患者癥狀，延緩手術治療時間及手術次數[17]。內科治療以糖皮質激素、氨基水楊酸及免疫抑制劑為主，目前以英夫利昔[18-19]為代表的生物制劑也已應用于臨床，均能有效控制患者癥狀，達到延緩手術治療的目的。外科手術治療主要針對出現并發癥的患者，但事實上大約有70%的克羅恩病患者一生中要經歷1次及以上的手術[20-21]。目前更加微創、恢復更快的腹腔鏡探查及手術已應用于治療小腸克羅恩病，事實證明，與常規開腹手術相比，腹腔鏡手術對于診斷及治療克羅恩病，均具優勢[22-23]。本組7例患者因腸穿孔、腸梗阻、腸出血而手術，均在手術適應證范圍內。

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