FLAIR血管高信號征對頸動脈或大腦中動脈閉塞患者梗死形態的評估

張 衛，朱幼玲，朱雙根，翟登月，張 文

FLAIR血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)［1］是缺血性腦卒中患者磁共振FLAIR序列上表現為高信號的異常血管影。近年來研究［2－3］證實FVH與血管嚴重狹窄或閉塞相關，其形成機制可能是閉塞血管遠端緩慢、紊亂的血流。FVH在一定程度上提示軟腦膜側支循環的形成，對腦梗死患者預后有一定預測意義，但FVH與梗死形態的關系尚無報道。該研究通過對102例頸動脈或大腦中動脈閉塞患者FVH及其梗死形態進行分析，探討FVH與梗死形態的關系。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選擇2012年7月～2013年7月連續入住合肥市第一人民醫院神經內科的頸動脈或大腦中動脈閉塞患者。納入標準:①急性前循環腦梗死，發病時間＜2周;② TOAST分型符合大動脈粥樣硬化型血栓形成;③入院1周內完成頭顱MRI檢查，包括DWI、FLAIR序列，以及頸部對比增強磁共振血管造影(3D CE－MRA)或頭顱磁共振血管造影(MRA);④頸部或頭顱MRA提示頸內動脈或大腦中動脈閉塞，即狹窄程度=100%;⑤ 所有患者均行抗血小板聚集、清除自由基、他汀降脂、控制危險因素等一般治療。排除標準:①存在后循環嚴重狹窄或閉塞的患者;② 心源性腦梗死;③ 其他原因，如煙霧病、血管炎、血液高凝狀態等，以及不明原因腦梗死;④因體內裝有心臟起搏器、金屬異物未能完成MRI檢查者;⑤行超早期動靜脈溶栓治療者。

收集所有入組患者的一般資料(年齡、性別)、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史)、影像學資料(頭顱DWI、FLAIR序列、頭顱MRA或頸部MRA)。

1.2 MRI檢查及圖像分析方法

1.2.1 MRI檢查方法 采用西門子MAGNETOM AVANTO 1.5T核磁共振掃描，患者入院后進行常規、標準化 MRI檢查，其中包括平掃、DWI、FLAIR以及頸部或頭顱MRA。主要參數:T1WI:TR=2 113 ms，TE=25.2 ms，層厚為 5 mm;T2WI:TR=4 000 ms，TE=102 ms，層厚為 5 mm;DWI:TR=6 239 ms，TE=77.5 ms，層厚為5 mm;FLAIR:FSE 序列，TR=7 277 ms，TE=135 ms，層厚為5 mm;MRA 方法為三維時間飛躍法:TR=33 ms，TE=3.8 ms，層厚為1.2 mm，采用最大密度投影法進行三維重建。

1.2.2 FVH評分方法 FVH定義［4］為磁共振FLAIR序列上大腦半球上沿腦溝或腦表面分布的線狀、點狀或管狀的高強度信號。根據參考文獻［5］計算FVH評分:自下而上，從大腦中動脈M1段起始的第1個層面連續觀察到第10層，如果所有層面均未發現高信號征，記錄為0分;其中任何一個層面出現高信號征則記錄1分，共計總分為10分。根據FVH評分將患者分為FVH＜4(包括FVH=0)組和FVH≥4組。

1.2.3 不同部位FVH分組方法 根據FLAIR序列上FVH的解剖部位和分布范圍分為:近端FVH組、遠端FVH組。其中，近端FVH定義為FVH分布于大腦中動脈M1段及M2段供血區域;遠端FVH定義為FVH分布于大腦中動脈M3段及以遠分支的供血區域;因有學者認為近端FVH的形成機制為閉塞血管近端的淤滯血流，而遠端FVH的形成機制為閉塞血管遠端側支循環內的緩慢血流，故將無FVH者、近端FVH者歸為無遠端FVH組，并將遠端FVH者、同時存在近端及遠端 FVH者歸為遠端 FVH組［6］。

1.2.4 梗死形態分析 根據磁共振DWI序列上梗死病灶數量，將梗死形態分為單發和多發［7］。單發腦梗死則根據大腦中動脈供血區域分為:穿動脈梗死灶、皮質支梗死灶、分水嶺梗死灶、大面積梗死灶;其中穿動脈梗死灶又分為腔隙性腦梗死(?≤2 cm)和紋狀體內囊梗死(?＞2 cm);分水嶺梗死灶包括皮質前型(大腦前動脈供血區與大腦中動脈供血區之間)、皮質后型(大腦后動脈供血區與大腦中動脈供血區之間)和皮質下型(皮質支供血區與深穿支供血區之間)。多發性腦梗死定義為DWI序列上不連續分布的高信號，其中針對分水嶺梗死需滿足同時具有皮質前型、皮質后型、皮質下型中2個或2個以上區域的病灶。

DWI、FLAIR、頭顱MRA或頸部MRA由兩名經驗豐富的副主任醫師以上神經科醫師以雙盲法讀片，分別判斷血管狹窄程度、FVH分組、梗死形態，意見不一致時請一位神經科主任醫師參與閱片，協商取一致意見。FVH分組、梗死形態舉例見圖1、2。1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。人口學資料采用描述性分析，符合正態分布的計量資料用±s表示，非正態分布計量資料用中位數、四分位間距表示，計數資料用百分比表示。符合正態分布的計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組患者間基線資料的比較 符合納入標準者共102例，男54例(52.9%)，女48例(47.1%)，年齡44～86歲，中位年齡73歲。其中FVH＜4組者40例(39.2%)，FVH≥4組者62例(60.8%)，兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、血管閉塞部位差異無統計學意義(P＞0.05)。

圖1 頸動脈閉塞患者

圖2 頸動脈閉塞患者

2.2 FVH評分對梗死形態的影響 比較FVH＜4及FVH≥4兩組間梗死形態，發現FVH≥4組中穿動脈梗死最常見(n=32，51.6%)，其次為分水嶺梗死(n=8，12.9%)，大面積梗死僅 1 例(1.6%)，而FVH＜4組中大面積梗死最常見(n=17，42.5%)，兩組間差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

2.3 不同部位FVH對梗死形態的影響 符合納入標準的所有患者中無遠端FVH組者26例(25.5%)，遠端FVH組者76例(74.5%)。對比分析兩組間梗死形態發現，遠端FVH組中穿動脈梗死最常見(n=37，48.7%)，其次為分水嶺梗死(n=11，14.5%)，而皮層支梗死(n=2，2.6%)及大面積梗死(n=2，2.6%)少見;無遠端FVH組中則大面積梗死最常見(n=16，61.5%)，其余則多數為多發病灶(n=8，30.8%)，兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者臨床基本資料及梗死形態比較［n(%)］

表2 不同部位FVH間梗死形態的比較［n(%)］

3 討論

隨著神經影像學的發展，FVH在缺血性腦血管病中的應用越來越受到學者的廣泛關注。本研究結果顯示，FVH分級高者穿動脈梗死(51.6%)及分水嶺梗死(12.9%)較多見，而大面積梗死(1.6%)則少見;FVH分級低者大面積梗死最多(42.5%)，而穿動脈梗死(12.5%)及分水嶺梗死(7.5%)則少見。與FVH分級低者相比，FVH分級高者梗死灶多位于內囊紋狀體附近及分水嶺區域，且面積較小，這可能與FVH分級較高者形成較好的軟腦膜側支有關［8］。軟腦膜側支作為腦血管重要的側支循環可增加缺血區域血流再灌注，挽救缺血腦組織。本研究中雖然患者存在頸動脈或大腦中動脈閉塞，但存在FVH者受損腦組織較無FVH者明顯減少，且FVH評分越高，這種差異越明顯。

遠端FVH［9］是指遠離狹窄或閉塞血管、分布于大腦皮層的類似于細小血管形態的蛇紋狀高信號影，可能是狹窄或閉塞血管遠端向近端代償回流的結果，由于血流緩慢導致“流空效應”消失而表現為高信號，為軟腦膜側支循環的標志。近端FVH［3］是指位于狹窄或閉塞血管處或其近端的點狀、條索狀高信號影，為顱內動脈嚴重狹窄或閉塞的標志。本研究顯示存在遠端FVH者穿動脈梗死(48.7%)及分水嶺梗死(14.5%)最常見，而無遠端FVH者大面積梗死(61.5%)最常見。這可能由于存在遠端FVH者其閉塞血管遠端軟腦膜側支循環代償良好，梗死灶多位于內囊附近及分水嶺區域，而皮層區域極少形成梗死灶(2.6%);而無遠端FVH者未能形成良好的側支循環，近端FVH僅能代表閉塞血管，其梗死灶多為大面積梗死(61.5%)。造成這種差異的原因可能是遠端及近端FVH的形成機制不同，遠端FVH代表閉塞血管遠端的軟腦膜側支循環，而近端FVH則僅代表閉塞血管，這與Liebeskind et al［9］研究一致。

腦血管側支循環根據解剖特點可分為顱外－顱內側支循環、Willis環以及軟腦膜側支循環，良好的側支循環不僅可以限制缺血性卒中的梗死范圍，而且對其臨床病情及預后的評估具有一定的價值［10］。近年來，一些學者認為良好的側支循環是溶栓治療獲得良好結局的有效指標［11］。有研究［12］表明，側支循環形成良好者，對急性腦梗死臨床病情及預后有積極作用，并可評估患者進行早期溶栓治療的獲益程度。目前，評估顱內側支循環的金標準是腦血管造影，但存在有創、費用高等缺點，臨床上未能普及。本研究顯示不同數量、不同部位FVH患者的梗死形態不同，造成這種差異的原因可能為軟腦膜側支循環的差異，故臨床上可結合FLAIR序列上FVH的數量、部位，以及DWI序列上梗死病灶的形態、相關血管學檢查對急性腦梗死患者的側支循環進行評估，進一步評估病情及預后，個體化選擇治療方法，這就為臨床評估顱內側支循環尤其是軟腦膜側支循環提供了一種簡單、便捷、經濟的影像學方法。

［1］黃顯軍，劉文華，徐格林，等.磁共振成像液體衰減反轉恢復序列高信號血管征研究進展［J］.中華神經科雜志，2011，44(6):413－5.

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［6］Lee K Y，latour L L，Luby M，et al.Distal hyperintense vessels on FLAIR:an MRI marker for collateral circulation in acute stroke?［J］.Neurology，2009，72(13):1134 －9.

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［9］Liebeskind D S.Location，location，location:angiography discerns early MR imaging vessel signs due to proximal arterial occlusion and distal collateral flow［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(9):2432－3.

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［11］Miteff F，Levi C R，Bateman G A，et al.The independent predictive utility of computed tomography angiography collateral status in acute ischemic stroke［J］.Brain，2009，132(8):2231 －8.

［12］Huang X，Liu W，Zhu W，et al.Distal hyperintense vessels on FLAIR:a prognostic indicator of acute ischemic stroke［J］.Eur Neurol，2012，68(4):214 －20.