軟骨重建在單側唇裂術后鼻畸形修復中的應用

謝娟 趙宇 曹東升

唇腭裂是常見的先天性疾病，修復術后隨年齡增長常出現嚴重鼻畸形，一般均需行二期鼻整形手術。鼻畸形主要表現為鼻頭寬大歪斜、鼻小柱鼻中隔偏斜，患側鼻翼低平、鼻孔寬大、鼻翼基底塌陷，通常二期鼻整形手術時機宜為人體發育后期(14～16歲左右)。唇裂術后鼻畸形的發生主要有軟組織和鼻軟骨兩方面因素。以往多注重軟組織調整來進行修復，但術后矯正效果不理想。唇裂術后鼻畸形與其軟骨發育不良和移位有重要關聯，軟骨重建對于鼻畸形改善至關重要[1]。軟骨重建可選用生物材料或自體軟骨。目前常用的鼻整形植入材料(如硅膠等)，常存在假體外露、皮膚變薄破潰等并發癥；耳軟骨或鼻中隔軟骨又存在軟骨重建組織量不足的問題。

2012年1月至2013年1月，我們對17例單側唇裂術后鼻畸形患者采用自體肋軟骨重建唇裂術后鼻畸形，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共17例，均為單側唇裂繼發鼻畸形患者，男10例，女7例。年齡16～27歲，平均21歲。患者均已行單側唇裂修復術。所有患者均存在明顯的鼻尖低平、鼻小柱偏斜、患側鼻翼塌陷、鼻孔寬大不對稱、鼻翼基底塌陷等畸形。

1.2 手術方法

1.2.1 肋軟骨切取

患者全麻。沿胸骨右側第6、7肋軟骨區(女性病人可選擇乳房下皺襞切口)切開皮膚、皮下組織及胸部肌肉，顯露肋軟骨并剝離肋軟骨膜，在剝離內側軟骨膜時注意避免損傷胸膜。于肋骨聯合部位根據需要切取軟骨備用(一般約4 cm×2 cm大小)。分層縫合。將長條形肋軟骨雕制成一定大小的彈性軟片，備作鼻中隔或鼻翼支架之用，殘留軟骨塊用于患側鼻翼基底深部填充。

1.2.2 手術切口與組織分離解剖

鼻小柱中部“飛鳥”形切口，并延至雙側鼻翼外側腳。掀起皮瓣，分離并完全顯露鼻翼軟骨、鼻外側軟骨、鼻中隔軟骨。

1.2.3 鼻翼與鼻中隔軟骨畸形矯正

分離鼻中隔軟骨的軟組織(鼻中隔鼻棘韌帶)，切斷鼻中隔軟骨與鼻側軟骨的連接，使弧形或偏斜的鼻中隔上緣松動、伸直，在鼻中隔軟骨前部的健側面作劃痕，綜合糾正鼻小柱和鼻中隔向健側的偏斜畸形。將肋軟骨修剪成大小約4.0 cm×0.3 cm長條形薄片，平行植于鼻中隔軟骨患側并縫合固定。另將大小約3.0 cm×0.5 cm×0.1 cm軟骨片彎曲成C形植入患側鼻翼內通道，以支撐鼻翼成穹隆形，糾正鼻翼扁平畸形。患側鼻翼軟骨上提，與健側鼻翼軟骨在等高位縫合，以糾正鼻尖偏斜和寬大畸形。

1.2.4 鼻尖成形

鼻中隔軟骨重建后，調整鼻端至合適的形態，取一條形軟骨，沿鼻小柱方向插入前端，與重建鼻中隔軟骨縫合。調整新的鼻尖高度，滿意后將兩側鼻翼軟骨貫穿縫合，可吸收縫線固定新的軟骨支架，支架尖端外覆“軟骨帽”，可吸收縫線固定。

1.2.5 鼻翼基底塌陷的處理

充分游離兩側鼻翼軟骨內、外側腳，切斷患側鼻翼軟骨外側腳與上頜骨梨狀孔相連的組織，以便將兩側鼻翼軟骨對稱復位。經鼻翼內側微創切口將軟骨碎塊植入鼻翼深部骨膜下間隙，以抬高鼻翼，糾正鼻翼基底下沉畸形。

1.2.6 術后處理

切口縫合后，清洗術區。用乳膠管外包凡士林紗條支撐雙側鼻孔。

2 結果

圖1 典型病例Fig.1Typical case

本組17例患者術后隨訪6～24個月。術后1周即可見鼻尖高度、鼻翼和鼻孔的對稱性及鼻小柱偏斜等方面明顯改善。本組中均未見植入軟骨變形及排斥(圖1)。

3 討論

唇裂鼻畸形病理形成機制較復雜，鼻翼軟骨隨嬰幼兒生長發育不斷變化。因此唇裂鼻畸形應有計劃、有目的地實施序列治療，即青春期發育完善后進行二期鼻修復手術[2]。

唇裂鼻畸形與唇腭裂畸形具有顯著相關性。胚胎時期，中、外胚層組織的發育缺陷共同導致面部隆突融合障礙，頜骨發育不良引起的梨狀孔緣后退是鼻畸形產生的首要因素。而鼻唇部肌束異常附著和收縮、牽拉鼻翼外腳，加重了患側鼻孔扁平、鼻底過寬、鼻翼塌陷及鼻翼基底錯位等。研究表明，80%以上的唇裂術后患者均存在不同程度的軟骨發育不良以及鼻中隔的偏曲等[3]。因此，單純依靠軟組織的調整移位較難獲得根本性的外形改善，我們主張對于鼻部發育已定型的病人，從內部支撐結構上予以重建，使術后達到對稱的鼻部外形。

目前，常用的鼻整形生物合成材料包括硅橡膠、膨體聚四氟乙烯、高密度聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、羥基磷灰石及復合材料等。固體硅橡膠化學性能穩定、易塑形、排異少、價格低廉，但其質地較硬，可能出現假體飄浮、歪斜和感染等，張力過高還易出現外露(尤其是鼻尖部)等并發癥。膨體聚四氟乙烯排異反應的發生率與硅膠并無明顯差別，如手術需要隆起較高鼻尖時，其支撐欠佳，不易形成較挺拔的鼻尖；另外，如果發生感染，需要取出假體。

自體軟骨移植在鼻整形術中被優先推薦。由于唇裂鼻畸形需要軟骨重建的部位多(如鼻中隔、鼻翼、鼻小柱、鼻尖等)，故耳軟骨或鼻中隔軟骨不能提供足夠的軟骨組織，需要選用肋軟骨以滿足需求。肋軟骨由于缺乏血管和淋巴管，移植后靠間質內的血漿供給營養，且易于雕刻，是修復和重建外形的良好材料。

鼻翼畸形的直接原因是患側復合組織的整體錯位，這種錯位不僅包括鼻翼軟骨的錯位，同時包括了覆蓋軟骨的皮膚和皮膚襯里組織的錯位。因此鼻部的皮膚、軟骨和襯里組織的復位同等重要。患側鼻翼外側緣與犁狀孔邊緣裂隙處存在條索樣畸形組織，造成鼻翼軟骨外側角向外下后方移位。故應對患側犁狀孔邊緣進行廣泛的剝離，松解此條索樣畸形組織，將患側鼻翼恢復至正常位置。但即使將錯位的軟骨和軟組織復位后，由于軟骨先天發育不足，鼻翼弓背仍不能起到良好的支撐作用，導致術后鼻翼塌陷糾正有限，鼻尖不能抬高。因此，在解剖復位軟組織及鼻軟骨后，患者鼻翼植入C形肋軟骨片及鼻中隔加固對鼻翼和鼻尖可起到永久支撐作用，在維持鼻支架對稱性上十分重要[4-5]。

Anderson提出的鼻尖“三角架”理論是指導鼻尖整形的有力工具。該理論認為，兩個鼻翼軟骨的外側腳各為“三腳架”中的一條腿，兩個內側腳結合在一起，成為另一條腿，鼻尖的前突度、界限及頭側、尾側旋轉可通過調整各個腿來完成。根據三角支架學說對唇裂鼻畸形的解釋，如一側梨狀孔區骨質發育不足或缺乏，三角形錐體即發生傾斜，各種畸形亦隨之出現。我們對唇裂鼻畸形患者患側梨狀孔區的骨質進行觀察，均存在不同程度的發育不足。因此，我們在術中將多余的碎軟骨塊植于患側鼻翼深面近梨狀孔的骨膜下，以穩固正常的鼻三腳支架，對于防止復發和自身畸形的矯正非常重要。另外，要依據三腳架理論來調整鼻尖，就必須加強或者重建三腳架的結構，鼻小柱支撐移植就是通過將有支撐力的軟骨插入鼻翼軟骨內側腳間來加強中間腳架的良好方法[5]。

通過對本組的17例患者的術中觀察及術后隨訪，我們采用的對鼻小柱、鼻中隔、鼻翼、梨狀孔前緣的肋軟骨移植，對單側唇裂術后鼻畸形的內部支撐結構進行了充分的調整及加固，使鼻部外形得到良好的糾正，達到預期的手術目的，且效果穩定。

[1]楊斌,熊斌,趙敏,等.單側唇裂繼發鼻畸形的修復[J].中華醫學美學美容雜志,2010,16(4):233-236.

[2]Kane AA,Pilgram TK,Moshiri M,et al.Long-term outcome of cleft lip nasal reconstruction in childhood[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(5):1600-1608.

[3]Matsuya T,Lida S,Kogo M.Secondary rhinoplasty using flyingbird and vestibular tornado incisions for unilateral cleft lip patients[J].Plast Reconstr Surg,2003,112(2):390-395.

[4]李曉芳,王先成,魯青,等.自體肋軟骨移植治療單側唇裂修復術后鼻畸形[J].中國修復重建外科雜志,2008,12(22):1515-1516.

[5]黃暉,黃立,吳毅平,等.自體肋軟骨支架在唇裂繼發鼻畸形矯正中的應用[J].中華醫學美容美學雜志,2012,18(6):430-432.

[6]Anderson JR.A New approach to rhinoplasty:a five-year reappraisal[J].Arch Otolaryngol,1971,93(3):284-291.