左卡尼汀聯合穩心顆粒治療不穩定型心絞痛45 例

洪婭麗

(重慶市合川區人民醫院心血管內科，重慶 401520)

不穩定型心絞痛(UAP)是介于穩定型勞累性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間狀態，具有一定的危險性、隱蔽性、雙向轉化性，具有獨特復雜的病理機制，病情變化兇險，極易惡化為急性心肌梗死或猝死，是國內外心血管疾病研究的熱點。近年國內外研究在UAP 治療上取得了顯著進步，改善心肌缺血、抗血小板聚集和抗凝血等藥物的應用很大程度上改善了UAP 的癥狀，并延緩其進一步發展，但仍難以獲得滿意療效。臨床研究表明[1]，50%以上的UAP 患者在應用各種先進的治療手段后，仍然無法控制病情進展。2012 年6 月至2013 年6 月，我院采用左卡尼汀聯合穩心顆粒治療45 例UAP 患者，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇UAP 患者90 例，按入院先后順序隨機分為觀察組和對照組，各45 例。入選標準:符合世界衛生組織(WHO)《缺血性心臟病的命名和診斷標準》以及2000 年中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編委會《不穩定型心絞痛診斷和治療建議》[2]，且經心電圖和心肌酶學檢查證;用藥前每周有2 次以上典型的心絞痛發作癥狀;3 個月內未服用對肝腎功能有影響的藥物;醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準:急性心肌梗死或其他心臟疾患，以及重度神經官能癥、甲亢、頸椎病等而致胸痛者;妊娠或哺乳期婦女;合并重度的高血壓、重度心肺功能不全及重度心律失常患者;合并心、肝、腎等系統基礎性原發性疾病、惡性腫瘤或精神失常患者;對本研究使用藥物過敏者。觀察組中，男27 例，女18 例;年齡42 ～78 歲，平均(63.2±3.3)歲;按加拿大心血管學會(CCS)心絞痛分級為Ⅱ級30 例，Ⅲ級15 例;伴高脂血癥18 例，高血壓10 例，糖尿病6 例。對照組中，男28 例，女17 例;年齡42 ～78 歲，平均(62.9±3.0)歲;心絞痛分級Ⅱ級32 例，Ⅲ級13 例;伴高脂血癥20 例，高血壓9 例，糖尿病7 例。兩組患者性別、年齡及心絞痛危險程度分級等一般資料均無顯著差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規療法，包括口服腸溶阿司匹林、靜脈滴注硝酸異山梨酯，根據病情選用美托洛爾、卡托普利等藥物。觀察組在此基礎上按左卡尼汀注射液(蘇州二葉制藥有限公司，批號為100702，規格為5 mL ∶1 g 左卡尼汀)15 mL 加入100 mL 5%葡萄糖溶液靜脈滴注給藥，1 次/日;同時給予步長穩心顆粒(山東步長制藥有限公司，批號為080102，規格為9 g/袋)，每次1 袋，每日3 次，溫水送服，療程均為14 d。

1.3 觀察指標

心絞痛評分:每周觀察并記錄心絞痛發作次數、疼痛程度、持續時間、硝酸甘油使用量，按照心絞痛評分標準[3]，輕度為≤8 分，中度為9 ～16 分，重度為≥17 分。高敏C 反應蛋白(hs-CRP):在治療前及治療后抽取靜脈血，采用免疫濁度法以全自動分析儀檢測血清hs-CRP。不良反應:觀察藥品不良反應發生情況，行血壓、血常規、肝腎功能檢查。

1.4 療效評價標準

參照《胸痹心痛(冠心病心絞痛)診療規范》[4]。顯效為心絞痛發作次數減少80%以上，基本上不服用硝酸鹽類藥物;有效為心絞痛輕重分級改善1 級，心絞痛發作次數減少50% ～80%，硝酸鹽類藥物的服用量減少一半以上;無效為心絞痛分級無改善，硝酸鹽類藥物的用量無變化或用量雖有減少但未達有效程度。總有效為顯效和有效之和。

1.5 統計學處理

2 結果

結果見表1 和表2。可見，觀察組總有效率明顯高于對照組;兩組治療后心絞痛積分及hs-CRP 均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組。兩組患者血、尿、大便常規及肝、腎功能檢查治療前后均在正常范圍，均無明顯不良反應出現。

表1 兩組療效比較[例(%)]

表2 兩組患者心絞痛積分及hs-CRP 比較(± s，n=45)

表2 兩組患者心絞痛積分及hs-CRP 比較(± s，n=45)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05;與對照組比較，＊P ＜0.05。

心絞痛積分 hs-CRP組別觀察組對照組治療后19.4 ±6.2△＊45.0 ±10.2治療前15.9 ±6.2 16.0 ±6.0治療后6.6 ±0.6△＊9.5 ±1.0治療前63.6 ±18.4 62.5 ±19.2

3 討論

UAP 發病機制非常復雜。近年來國內外學者做了大量的研究工作，對UAP 的病理基礎和發病機制，有了較為清楚的認識，認為UAP 是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，合并有不穩定斑塊的出現，斑塊的不穩定或出現損傷、破裂時，內皮下組織暴露和組織因子釋放，激活血小板黏附和凝血的級聯反應，形成不完全或完全阻塞，造成心肌缺血缺氧，從而導致不穩定的心絞痛[5]。因此，目前UAP 標準治療方案是在常規治療的基礎上，積極改善心肌缺血，抗血小板聚集和抗凝血，其療效已得以充分驗證，但從能量代謝角度，對病理狀態下的心肌采取保護并未引起足夠的重視。試驗證據顯示[6]，心肌缺血時其能量代謝異常、收縮力下降、舒張受限、心室重構及電生理紊亂等心肌細胞活動異常與心絞痛發生密切相關，改善心肌能量代謝對維持心肌細胞的功能至關重要。

左卡尼汀是能量代謝中必需的體內天然物質，可與長鏈脂酰CoA 結合，利于長鏈脂肪酸進入線粒體的轉運及β-氧化，減少脂肪酸代謝產物在心肌細胞內的堆積，減輕心肌損傷;同時，把心肌細胞的能量來源由脂肪酸氧化反應盡量轉移到葡萄糖氧化反應上，使在有限的氧供條件下，盡可能多的為心肌細胞提供能量，恢復心肌細胞內能量代謝失衡。國內外許多研究已經證實外源性補充左卡尼汀，能明顯改善心肌細胞的能量代謝，進而提高心功能[7-8]。另外，hs-CRP 與心絞痛發病關系密切，hs-CRP 水平越高，心衰程度越重，是評估心功能狀況的靈敏指標。楊紅軍等[9]報道左卡尼汀能夠明顯減低心絞痛患者的hs-CRP 水平，緩解心絞痛，改善心功能。

祖國醫學認為，不穩定型心絞痛屬“胸痹”范疇，是因正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，多以氣陰兩虛、瘀血阻絡證多見，治以益氣養陰、活血化瘀。穩心顆粒組方包括黨參、黃精、三七、甘松、琥珀5 味中藥，其中黨參可強心益氣、活血化瘀，黃精能夠強心，三七亦能增強心功能、降低心肌耗氧量，增加冠狀動脈灌注，抑制血小板聚集，改善微循環，琥珀有安神強心、利水消腫的功能，而甘松開郁醒脾、鎮靜安神、抗心律失常作用顯著，可緩解胸悶、心悸、氣短等癥狀。研究證實[10]，穩心顆粒有類似β 受體阻滯劑普萘洛爾作用，可以抗心肌缺血。

本研究中以左卡尼汀聯合穩心顆粒治療UAP，在改善心絞痛癥狀、總有效率以及hs-CRP 方面均顯著優于對照組，提示穩心顆粒組方成分的多離子通道共同影響，并與左卡尼汀產生協同作用，從而標本同治兼顧，而且安全指數高，值得臨床推廣。

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[2] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 不穩定型心絞痛診斷和治療建議[J]. 中華心血管病雜志，2000，28(6):409 -410.

[3] 都基莎，何小麗，顧 寧. 益氣活血方寧心痛顆粒治療冠心病心絞痛的研究思路初探[J]. 時珍國醫國藥，2013，8(1):180 -181.

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[9] 楊紅軍，尹慧賢. 左卡尼汀對心絞痛患者hs-CRP 和BNP 的影響[J].中國實用醫藥，2011，6(34):143 -145.

[10] 舒 波，李 毅. 穩心顆粒治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛37 例[J]. 中國藥業，2013，22(16):102 -103.