醫院兒科住院患者抗菌藥物應用分析

蔡惠惠，王 萍

(南京醫科大學第二附屬醫院藥劑科，江蘇 南京 210011)

兒童是一類特殊用藥群體，肝腎功能、中樞神經系統等均未發育完全，藥物的體內代謝過程與成人有差異。抗菌藥物是兒科疾病應用最廣泛的藥物之一。為了解我院兒科住院患者抗菌藥物的使用情況及存在問題，以指導臨床合理用藥，筆者對我院2011年148 例兒科出院患者抗菌藥物使用情況進行回顧性調查，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2011 年兒科病區住院患者病歷148 份，設計調查表，內容包括患者病歷號、姓名、性別、年齡、科別、病區、入/出院時間、診斷、過敏史、用藥品種及天數等，分別統計每位住院患者所用抗菌藥物的名稱、用法用量、用藥頻數、起止時間、總用量、聯合用藥情況，治療用藥前后體溫、病原學檢測及藥物敏感性試驗等。

1.2 方法

參考衛生部發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)，進一步加強抗菌藥物臨床應用的若干通知要求以及世界衛生組織倡導的量身定制兒童藥物等為抗菌藥物合理性應用判斷標準，并依據患兒的具體情況進行分析判斷。

1.3 療效判定標準

合理:絕對適應證，細菌敏感，療程3 ～7 d，配伍有協同或相加作用，劑量適合，用法恰當，無不良反應，無禁忌證;基本合理:相對適應證，藥物敏感試驗為中度敏感，療程3 ～10 d，配伍無禁忌，劑量相對適合，用法相對恰當，不良反應較輕，無禁忌證;不合理:適應證不明確，細菌耐藥，療程小于1 d 或大于7 d，配伍有禁忌，劑量過高或過低，藥物選擇不恰當，無依據地頻繁換藥，用法不恰當，不良反應嚴重，有禁忌證。

2 結果

2.1 基本情況

148 份出院患者病歷中，患者男91 例，女57 例;年齡0 ～9 歲，平均2.6 歲。使用抗菌藥物的141 份病歷中，上呼吸道疾病25 例(17.73% )，下呼吸道疾病109 例(77.30% )，消化道疾病4 例(2.84% )，其他疾病(低血糖性昏迷、血小板減少癥等)3 例(2.13%)。141 例使用抗菌藥物的患者中，治愈131 例，好轉10 例，治愈率為92.91%，好轉率為7.09%，總有效率為100%。141 份病歷中，有130 份病歷為感染性疾病診斷，其中有87 例患者有病原學細菌培養，送檢率占66.92%，僅18 例培養陽性并做藥物敏感性試驗，病原檢出率為20.69%。

2.2 抗菌藥物選擇

148 份病歷中，使用抗菌藥物141 份，使用率達95.27%，使用品種涉及6 類19 種，其中青霉素類(含加酶抑制劑復合制劑)3 種，頭孢菌素類11 種，大環內酯類2 種，氨基苷類1 種，其他類2 種(夫西地酸鈉、亞胺培南西司他汀)。使用頻率最高的是頭孢菌素類，121 例次，其中以3、4 代頭孢菌素使用例次為主，分別為71 例和47 例。其次是大環內酯類，90 例次，其中以阿奇霉素例次最高，為87 例次，詳見表1。用藥途徑17 種為靜脈用藥，1 種為口服用藥(頭孢克肟)，1 種為注射劑但用于霧化吸入(慶大霉素)。

表1 抗菌藥物使用情況

2.3 抗菌藥物的聯合應用

這次調查中，抗菌藥物單一用藥52 例(36.88%)，聯合用藥率高達63.12%。詳見表2。

2.4 抗菌藥不合理應用情況

所查病歷中，共有45 份存在不合理應用抗菌藥物現象，占應用抗菌藥物病歷數的31.91%。存在不合理用藥現象共79 例次。主要為聯用抗菌藥物情況不合理，占50.3%;其次為使用方法不合理，占21.3%;無指征使用抗菌藥物，占13.4%;用藥療程不合理，占8.7%;用藥劑量不合理，占6.3%。

表2 抗菌藥物用藥方案情況[例(%) ]

3 討論

此次抽查，我院兒科住院患者抗菌藥物使用頻率95.27%，遠高于衛生部《醫院感染管理規范》指出的控制在50%以下的標準。兒科急性上呼吸道感染大部分是病毒感染，而抗菌藥物是用于治療由細菌引起的各種疾病的藥物，對病毒無效，盲目使用抗菌藥物可致耐藥菌株增加，不良反應增多、二重感染發生的機會增多等。本次調查幾乎所有上呼吸道感染患兒都使用了抗菌藥物，因此對該類患兒的正確治療需進一步仔細斟酌。

本次調查病例使用的抗菌藥物主要為頭孢菌素類，其次是大環內酯類。頭孢菌素類藥物抗菌譜較廣，過敏反應發生率較低，臨床使用較安全。支原體肺炎在兒童中發病率較高，故對支原體有較好療效的大環內酯類藥物在兒科應用較常見[1]，但第3，4 代頭孢菌素的使用占絕大部分，藥物選擇級別偏高。雖然3，4 代頭孢菌素的效果較好，兒童應用安全性較高，抗菌譜廣，但一方面浪費藥物資源，增加患者經濟負擔，另一方面還會加速新抗生素耐藥菌株的產生。氨基苷類因易致耳、腎毒性等不良反應，故在這次抽查中我院僅有18 例用了霧化吸入。氟喹諾酮類由于有可能引起小兒軟骨損害，故在這次抽查中未選用，表明我院兒科選擇抗菌藥物較謹慎。

我院兒科用藥聯用比例較高，二聯用藥比例最高，主要是以β-內酰胺類+大環內酯類為主，主要原因是患兒合并有支原體感染存在。青霉素類與頭孢菌素類聯用亦有一定比例，這兩類藥物化學結構均屬于β-內酰胺類，其作用機制及作用靶點相同，均為與青霉素結合蛋白結合。一般而言，作用機制或作用方式相同的抗感染藥物之間不宜聯用，以免增加不良反應或因誘導滅活酶的產生競爭同一靶位而出現拮抗現象。

本次調查中，患兒住院期間使用抗菌藥物絕大部分為靜脈滴注。有文獻報道，小兒感染性疾病初期，因尚不明確病原菌加之患兒多伴有發熱、消化系統癥狀，醫生多憑經驗選用抗菌藥物并采用胃腸外給藥，控制感染[2]。經3 ～4 d 治療后患兒臨床癥狀有所改善，應根據病原菌試驗與藥物敏感試驗結果，沿用原抗生素或選用病原敏感的抗菌藥物進行繼續治療。在治療后1 周，若患兒病情已穩定，無發熱、嘔瀉、咳嗽及呼吸困難癥狀，白細胞計數恢復正常，無器官功能障礙，應將胃腸外用藥改為口服給藥。

病原學檢測及藥物敏感性試驗能夠為臨床選擇有效抗菌藥物提供重要依據。《指導原則》中明確指出，抗菌藥物品種的選用原則應是根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥結果而定，要求住院患者在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養以盡早明確病原菌和藥物敏感性試驗結果，再按照藥物的抗菌特點，綜合病情選藥。本次病例調查顯示，我院兒科標本送檢率并不低，但檢出率低，故抗菌藥物的選擇仍以經驗用藥為主，分析原因可能為患兒在入院前已使用過抗菌藥物，錯過了采集標本的最佳時機。

綜上所述，兒科患者是一個特殊群體，由于各臟器的發育還未完善，對藥物的代謝情況及疾病的轉歸情況不同于成年人，故兒童用藥應更加慎重。從統計情況看，我院兒科抗菌藥的使用存在起點過高、使用率過高、聯合用藥比例過大等缺點，存在不合理現象。應進一步加強醫務人員對衛生部《指導原則》和《抗菌藥物兒科臨床合理應用指導意見》的學習，提高合理使用抗菌藥物的水平。

[1] 胡 靜，李艷華.2008 年下半年我院兒科抗菌藥物使用調查分析[J].中國藥業，2009，18(19):60 -61.

[2] 陳 岷，曾力楠，張伶俐. 抗菌藥物序貫療法在兒科中的應用[J]. 中國藥業，2009，18(23):62 -63.