注射用利福平治療糖尿病合并肺結核45 例臨床療效觀察

梁 珍，汪 胤，劉軼群，唐碩潤

(湖南省結核病醫院，湖南 長沙 410000)

隨著人們生活水平及生活方式的改變，糖尿病的發病率逐年遞增，糖尿病患者易感染結核分枝桿菌，與正常人相比感染概率可增加2 ～4 倍[1]。我國是全球22 個結核高發地區之一，結核病的患病人數居全球第二[2]。糖尿病和結核兩種疾病可以互相誘導、互為因果，兩病并發在臨床較常見，呈逐年增加趨勢，且具有痰菌陽性率、空洞率高的特點[3]。在以往的抗結核治療中，利福平發揮了巨大作用。但由于利福平穩定性較差，以往主要以膠囊為主，隨著工藝水平的提高，穩定性較好的注射用利福平已市場化生產。本研究中對我院收住的80 例2 型糖尿病合并肺結核患者采用注射用利福平治療，評價其臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010 年2 月至2012 年2 月住院的2 型糖尿病合并肺結核患者80 例，均為初治肺結核患者，隨機分為治療組和對照組。治療組45 例，男36 例，女9 例;結核菌陽性者19 例。對照組35 例，男17 例，女18 例;結核菌陽性者17 例。納入標準:肺結核的診斷應符合中華醫學會結核科學會制訂的肺結核診斷標準，2 型糖尿病的診斷符合美國糖尿病協會(ADA)2007 版糖尿病診療標準;年齡18 ～65 歲;痰涂片陽性或結核菌培養陽性;胸部X線攝片片顯示有活動性病變。排除標準:已經開始抗結核治療，規律化學治療已滿1 個月;孕婦或哺乳期婦女;嚴重的肝、腎、心血管系統疾病，糖尿病視網膜病變及周圍神經病變。

1.2 治療方法

糖尿病治療:在適當控制飲食的基礎上，2 型糖尿病空腹血糖低于11.0 mmo1 /L 者選用口服降糖藥治療(12 例)，空腹血糖高于11.0 mmol/L 者選用胰島素降糖治療。

抗結核治療:治療組給予異煙肼片(汕頭金石制藥總廠，批號為120209，規格為0.1 g/粒)0.3 ～0.4 g，每日1 次口服;乙胺丁醇0.75 ～1.0 g，每日1 次口服;吡嗪酰胺1.5 g，3 次/天口服;利福平滅菌粉末(維夫欣，重慶華邦制藥股份有限公司，批號為20120192，規格為0.45 g/支)0.45 ～0.6 g，每日1 次靜脈滴注。對照組給予異煙肼0.3 ～0.4 g，每日1 次口服;乙胺丁醇0.75 ～1.0 g，每日1 次口服;吡嗪酰胺片(華北制藥集團有限責任公司，批號為3120207，規格為0.25 g /粒)1.5 g，分早、中、晚3 次口服;利福平膠囊(成都天臺山制藥有限公司，批號為120102，規格為0.15 g /粒)0.45 ～0.6 g，每晚睡前口服。9 個月后評價療效。

1.3 觀察項目及療效評定標準

一般情況:治療過程中詳細觀察并記錄患者的癥狀、體征及不良反應情況。實驗室及影像學檢查:治療期間監測患者每日空腹血糖，每月查痰涂片查結核菌、痰結核菌培養、胸部X 線攝片或肺部CT 檢查以評價療效，查肝功能、血常規、尿常規等評價藥物不良反應，患者如出現惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退、鞏膜黃染等不適時，隨時復查肝功能。

療效判斷標準:痰菌轉陰指接受本方案治療后，痰菌連續2個月為陰性而后不再復陽者。評定參照中華醫學會《臨床治療指南(結核病分冊)》，病變范圍以所有病灶相加后所占肺野數計算。病灶，完全吸收為病灶完全吸收;顯著吸收為病灶吸收不少于原病灶的1 /2;吸收為病灶吸收少于原病灶1/2;不變為病灶無明顯改變;惡化為病灶擴大或播散。以完全吸收、顯著吸收及吸收合計為有效，不變及惡化計為無效。空洞，閉合:空洞閉合或阻塞閉合;縮小為空洞縮小不少于原空洞直徑的1 /2;不變為空洞縮小或增大少于原空洞直徑的1 /2;增大為空洞增大大于原空洞直徑的1/2。以閉合和縮小計為有效，不變和增大計為無效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0 統計軟件，計量數據以均數±標準差(± s)表示，采用t 檢驗和χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 空腹血糖

結果見表1。可見，兩組治療前及治療1 個月空腹血糖比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);治療2 個月空腹血糖比較，治療組優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.01)。

表1 兩組患者治療前后空腹血糖比較(± s，mmol /L)

表1 兩組患者治療前后空腹血糖比較(± s，mmol /L)

時間治療前治療1 月后治療3 月后治療6 月后治療9 月后治療組( n=45)10.88 ±2.69 9.46 ±1.78 10.28 ±2.42 8.35 ±1.79 6.14 ±1.17對照組( n=35)11.25 ±2.87 10.67 ±2.49 9.54 ±1.95 10.19 ±2.21 8.21 ±1.56 t 值P 值0.897 1.346 1.579 2.684 3.481＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01

2.2 痰菌陰轉

療程6 個月時，治療組痰菌陰轉率為80.00%，高于對照組的68.57% (P ＜0.05);療程結束時，治療組痰菌陰轉為95.56%，高于對照組的80.00%(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者6 個月時痰菌陰轉率比較[例(%) ]

2.3 病灶

療程結束時，治療組病灶吸收有效率為91.11%，高于對照組的65.71%(P ＜0.05)。提示治療組肺部病灶吸收速度明顯快于對照組，結果見表3。

表3 兩組患者療程結束時病灶變化比較[例(%) ]

2.4 臨床表現

治療組的發熱、盜汗、咳嗽等臨床癥狀改善明顯優于對照組(P ＜0.05)，且治療組多在1 個月內改善，改善速率快于對照組，見表4。

表4 兩組患者臨床表現改善比較[例(%) ]

2.5 不良反應

療程結束時，對兩組肝功能損害、胃腸道反應發生率作比較，治療組明顯低于對照組(P ＜0.05)，兩組白細胞下降及皮疹的發生率比較無差異，見表5。

表5 兩組患者藥物不良反應對比[例(%) ]

3 討論

肺結核與糖尿病兩種疾病合并存在時，肺結核可加重糖尿病的代謝紊亂，又促進了結核病的進展。肺結核有中毒癥狀時，機體胰島素的需求量增加，可加重糖尿病，引發酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發癥。而糖尿病的糖脂代謝紊亂又是促進結核病發生的主要機制。當血糖升高時，造成的酸性環境使抗體形成減少，免疫功能下降，有利于細菌的繁殖和生長。當脂肪代謝失調時，脂肪動員活躍，三酰甘油增多，有利于人型結核菌的生長繁殖。因此兩病互相影響，互為因果。血糖控制欠佳的糖尿病合并結核患者，肺部空洞率、痰菌陽性率均較單純結核患者高[4]。糖尿病可延長痰培養陰轉時間，Dooley 等[5]研究表明，合并糖尿病的結核病患者較單純結核病復發率高(20%對5.3%)，耐多藥率高(17.7%對8.4%)。因此，糖尿病合并肺結核的治療具有挑戰性。

利福平作為抗結核治療的一線用藥，其強大的殺菌和抗菌作用在結核病的控制中舉足輕重，同時在短程抗結核中使用利福平的患者容易引起肝損害[6]。肺結核的治療關鍵是要保證藥物的生物利用度，同時避免肝損害。注射用利福平(維夫欣)在穩定性和生物利用度方面均優于口服制劑利福平膠囊[7]，且與進口制劑在肺結核的療效、安全性及耐受性方面均無差異。本研究結果顯示，療程結束時，治療組在血糖控制、痰菌轉陰、病灶變化及臨床癥狀改善方面均具有優勢;而不良反應方面，治療組的肝臟損害率、胃腸道反應發生率均低于對照組。維夫欣在糖尿病合并肺結核控制方向體現的優勢，與血糖的良好控制有著重要關系。從治療后6個月，治療組血糖較對照組血糖控制較好。2 型糖尿病是一種慢性低度炎癥性疾病，炎性因子C 反應蛋白(CRP)、白細胞介素2(IL -2)、腫瘤壞死因子α(TNF -α)在糖尿病患者中增高，且與血糖水平相關[8]，炎癥狀態控制后，高血糖可緩解。一方面，注射劑利福平血藥濃度比口服制劑高，結核中毒癥狀控制快，炎癥因子減少，利于血糖控制有關;另一方面，注射劑利福平胃腸道不良反應發生率低，對患者飲食影響小，便于患者飲食控制也有一定關系。總之，注射用利福平相比于口服制劑利福平在糖尿病合并肺結核治療方面具有起效快、不良反應小的優勢，值得臨床推廣。

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