3 894 例手術流產患者圍術期用藥分析

張愛華，馬月靜

(北京市通州區婦幼保健院藥劑科，北京 101101)

人工流產是避孕失敗的補救方法，采用的手術方法包括負壓吸引術或鉗夾術[1]。近年來，由于計劃生育、優生優育等政策以及社會性觀念的改變、青少年性早熟等社會因素，導致人工流產人數呈增多趨勢。但關于人工流產的圍術期用藥情況關注度卻不高，沒有較成熟的規范化用藥方案。筆者現將我院2012 年門診手術流產圍術期用藥情況統計、分析，旨在為臨床合理、規范用藥提供參考。

1 資料與方法

利用我院門診藥房醫院信息系統(HIS)，收集2012 年全年門診手術流產的病例資料。運用Excel 軟件對數據進行歸納、統計、計數和排序。

2 結果

2.1 一般情況

3 894 例手術流產患者中，3 662 例(94.04%)采取了無痛方式，均以丙泊酚注射液作為唯一的麻醉藥品;患者年齡16 ～47 歲，小于18 歲19 例(0.46% )，平均(28.3 ±5.7)歲;人均用藥品種數為(6.80 ±1.572)種;人均用藥金額為人民幣(346.85 ±82.86)元。

2.2 藥物使用情況

抗菌藥物:3 894 例患者中，圍術期抗菌藥物使用率為96.84%;單次就診人均使用抗菌藥物金額為50.84 元，無抗菌藥物聯用情況;以手術流產(包括稽留流產)作為唯一診斷，無霉菌性陰道炎、泌尿系感染、貧血等聯合診斷的3 500 例，圍術期預防使用抗菌藥物比例為97.08%，平均時限為(3.46±1.598)d;抗菌藥物均為術后口服。無基礎疾病的3 500 例手術流產圍術期預防用藥情況見表1。

表1 3 500 例手術流產圍術期預防用抗菌藥物使用情況

中成藥:3 894 例患者中，有3 829 例次(98.33% )使用了中成藥，人均用中成藥品種數為2 種，人平均使用中成藥金額為172.43 元。3 829 例次使用中成藥的患者中，98.38%使用理血劑，0.97%使用婦科外用藥品。3 829 例次中，中成藥使用例次比率前6 位的藥物具體見表2。用藥頻度(DDDs)=該藥品消耗量/該藥物平均日劑量。DDDs 越大，說明此種藥物的使用頻率越高。

表2 中成藥使用例次比率排名前6 位的藥物使用情況

注射用間苯三酚:3 894 例患者中，1 694 例次(43.50% )使用了注射用間苯三酚，均為術前30 min 給藥，給藥方式為肌肉注射。

卡前列甲酯栓:3 894 例患者中，3 632 例次(93.27% )使用了卡前列甲酯栓，使用方法均為卡前列甲酯栓0.5 mg 術后即刻于陰道后穹窿處放置。

3 討論

3.1 抗菌藥物

手術流產術的并發癥包括術后感染，故使用抗菌藥物預防感染是有必要的。預防圍術期感染選用抗感染藥物時要根據手術類型、常見致病菌、抗感染藥物抗菌譜及手術部位與抗感染藥物組織濃度分布特點等，選擇抗菌譜廣、殺菌力強、組織滲透性好、不良反應少、耐藥菌株少并有適當的價格效益比的藥物[2]。通常選擇第1 代、2 代頭孢菌素類藥物，應盡可能避免超廣譜抗菌藥物[3]。婦產科小手術，術后一般給予口服抗菌藥物即可，以β-內酰胺類藥物最佳，預防用藥時間為2 ～3 d[4]。我院手術流產用藥較規范，沒有聯合用藥現象，只是術后用藥時限有些偏長。目前，我院已規定在沒有基礎性疾病等特殊情況下，門診手術流產圍術期預防使用抗菌藥物，使用時限不得超過3 d。患者住院實施手術流產的，在無基礎性疾病的情況下，嘗試圍術期不使用抗菌藥物，目前尚無嚴重的術后感染病例發生。合理使用抗菌藥物，是抑制細菌耐藥的最有效措施。

3.2 丙泊酚

丙泊酚是一種靜脈短效麻醉藥，具有起效快、麻醉效果好、患者意識恢復迅速等特點，目前被廣泛應用于無痛人流手術。丙泊酚鎮靜作用強、鎮痛效果弱，故目前臨床多考慮聯合阿片類藥物進行麻醉，常規使用的阿片類麻醉藥有芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。聯合方案各有利弊，芬太尼鎮痛效果尚可，容易有呼吸抑制;舒芬太尼鎮痛效果最強，但誘導麻醉劑量偏大，不太容易掌握使用劑量;瑞芬太尼為短效麻醉藥，持續靜脈滴注體內無蓄積，但代謝迅速，患者蘇醒后易有疼痛感[5-6]。手術困難或其他原因要求有較高鎮痛效果的流產手術，住院進行人工手術流產時，在住院手術室搶救設施及相關人員配備較完善的情況下，采用丙泊酚聯合阿片類麻醉藥的麻醉方案，應有效避免麻醉意外的發生，維護患者的生命安全。

3.3 中成藥

在人工流產中配合使用抗菌藥物和中成藥，可減少患者術后感染的幾率。我院手術流產后98.38%患者使用的中藥理血劑，符合中醫治療流產后血證的治療原則[7]。凡以理血藥為主要組成，具有活血祛瘀或止血作用，治療血瘀或出血病證的方劑，統稱理血劑[8]。3500 例無基礎疾病的人工流產術后使用的理血劑主要為活血化瘀藥或活血化瘀聯合補血藥。但許多使用中成藥的醫生沒有中醫背景，故存在一些中成藥使用不合理的現象，如生化湯的成藥方五加生化膠囊、新生化片等常規用于手術流產術后是不適宜的，生化湯應以產后血虛瘀滯偏寒者為宜，產后血熱瘀滯者不宜使用，若惡露過多、出血不止甚則汗出氣短神疲者禁用。建議醫療機構進行一些中醫藥知識的普及和培訓，藥師和臨床藥師更應該注意這方面資訊的收集及干預，保證患者用藥的安全和有效。

3.4 間苯三酚

間苯三酚是一種親脂性非阿托品類、非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，能直接作用于富含平滑肌纖維的器官，如子宮及胃腸道和泌尿生殖道異常痙攣的平滑肌，使其松弛，對生理收縮的平滑肌作用較小，且血漿半衰期(t1/2)約15 min，起效迅速，無蓄積，48 h后組織內只留少量藥物，不良反應少[9]，哺乳期患者應用安全[10]。目前，臨床多應用米索前列醇置陰道軟化宮頸[11]，但由于其劑型的關系常需要提前6 ～12 h 或以上甚至多次重復放置，才能到達預期效果，用于門診手術流產很受限制。近年來，間苯三酚應用到手術流產的病例逐年增多，鎮痛效果明顯，可有效干預防不良反應、適當減少麻醉藥品用量，且不影響子宮收縮及術后子宮恢復，可有效松弛宮頸、減少手術時間和術中出血量等[12-18]?？紤]到患者的經濟因素，目前我院間苯三酚主要應用于一些宮頸條件不是很好的患者，如瘢痕子宮妊娠(剖宮產術后)、哺乳期妊娠、手術年齡偏小等。臨床反饋，間苯三酚在縮短手術時間、減少術中出血、減少患者痛苦、降低手術難度和手術并發癥方面有明顯優勢。

3.5 卡前列甲酯栓

卡前列甲酯栓是前列腺素F2a(PGF2a)的衍生物，主要靶器官是子宮，對子宮底平滑肌有明顯興奮作用，有收縮子宮的作用，對宮頸肌肉有松弛作用，可擴張宮頸[19];可加強子宮收縮，促進子宮殘留物排出[20]，也可以促進子宮創面血竇迅速關閉，達到藥物止血、減少手術出血量的顯著效果。由于卡前列甲酯栓松弛軟化宮頸的效果不穩定[21]，腹瀉的不良反應時有發生，會影響手術進程。目前，我院基本不用于術前軟化宮頸。術后給予卡前列甲酯栓可達到收縮子宮，促進術后止血和促進子宮殘留物排出，對減少術后并發癥和二次宮腔侵入性操作效果明顯。

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