我院骨科活血化瘀中藥注射劑使用情況分析

沈國(guó)琴，黃貴平

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院，江蘇 金壇 213200)

近年來，由中藥注射劑引起的多起不良反應(yīng)事件在社會(huì)上引起了極大的影響，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局從2001 年11 月起向社會(huì)發(fā)布《藥物不良反應(yīng)通告》，已陸續(xù)通報(bào)了50 多期，涉及中藥注射劑更多達(dá)20 多個(gè)品種，中藥注射劑在臨床的合理使用也更加受到關(guān)注。在監(jiān)測(cè)臨床用藥過程中，發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥注射劑在我院骨科使用較廣泛。為了解活血化瘀中藥注射劑在我院骨外科住院患者中的使用情況，筆者對(duì)2012 年6 月骨科住院患者中活血化瘀中藥注射劑的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，以期發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

查閱我院2012 年6 月骨科入院患者病歷共201 份，對(duì)患者的基本情況、手術(shù)情況，活血化瘀中藥注射劑的用法用量、配伍輸液、聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并對(duì)比藥品說明書，對(duì)其應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中限定日劑量(DDD)參照第16 版《新編藥物學(xué)》[1]推薦的成人平均日劑量并結(jié)合藥品說明書及臨床常用量來確定。用藥頻度(DDDs)為藥品消耗總量/該藥的DDD 值，它是反映藥品使用頻度的一個(gè)指標(biāo)，DDDs 越大，說明該藥的使用頻率越大。日均費(fèi)用(DDC)為藥品銷售金額/DDDs，DDC 代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 一般情況

201 份病歷中，有128 份使用了活血化瘀中藥注射劑，其中非手術(shù)病歷59 份，手術(shù)病歷69 份。患者男76 例，女52 例;年齡12 ～91 歲，平均52.1 歲;住院時(shí)間1 ～75 d，平均14.3 d。

2.1.2 活血化瘀中藥注射劑使用情況

使用率:128 份病歷使用了活血化瘀中藥注射劑，使用率為63.68%，其中非手術(shù)病歷構(gòu)成比為46.09%，手術(shù)病歷構(gòu)成比為53.91%。

使用情況:128 份使用活血化瘀中藥注射劑病例，涉及9 個(gè)品種，共136 例次。對(duì)涉及藥品使用次數(shù)、數(shù)量、使用金額、人均費(fèi)用及各藥的DDDs，DDC 分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詳見表1。

給藥療程:136 例次使用活血化瘀注射劑的療程，給藥開始及結(jié)束時(shí)間均以醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間為準(zhǔn)。療程為1 ～31 d，平均使用時(shí)間為8.2 d，見表2。

不合理使用情況:在128 份使用中藥注射劑的病歷中，有62份病歷存在不合理應(yīng)用情況，占病歷總數(shù)的48.44%;在62 份病歷中共有不合理用藥79 例次，不合理用藥例次構(gòu)成比為61.72%。詳見表3。

2.2 分析

2.2.1 中藥注射劑的使用原則

中藥注射劑的使用也應(yīng)遵循以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)的辨證施治。中醫(yī)理論認(rèn)為，活血化瘀中藥具有活血破瘀、行氣止痛功效。近年研究發(fā)現(xiàn)，此類注射劑具有抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板中5 -羥色胺釋放、抑制血小板聚集、抗凝血、改善血液流變學(xué)特征等作用，臨床用于術(shù)后靜脈血栓栓塞的預(yù)防，改善微循環(huán)。余錫明等[2]對(duì)64 例老年髖部骨折進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)丹紅注射液可通過抑制血漿D-二聚體的升高達(dá)到預(yù)防或治療血栓形成的目的。李軍等[3]觀察了骨科手術(shù)62 例患者采用血栓通的治療組下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。王智慧等[4]對(duì)20 例老年冠心病患者行冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后使用苦碟子注射液治療，發(fā)現(xiàn)苦碟子注射液可降低PCI 術(shù)后基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、血栓素B2(TXB2)水平及支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，提示苦碟子注射液發(fā)揮作用的靶點(diǎn)為MMPs 和TXB2。中藥注射劑雖采用現(xiàn)代制劑方法研制，但其處方組成也遵循中醫(yī)理論的組方特點(diǎn)，中藥注射劑說明書主要功效、適應(yīng)證均按中醫(yī)理論進(jìn)行描述，因此臨床使用時(shí)也應(yīng)遵循這一原則，準(zhǔn)確地辨證施治，按照藥品說明書給藥。但臨床醫(yī)生往往按照現(xiàn)代藥理理論指導(dǎo)用藥，而忽略或拋棄中醫(yī)的辨證論治，常出現(xiàn)寒證用寒藥、熱證用熱藥，病情可能反而加重，抑或出現(xiàn)不良反應(yīng)[5]。因此臨床使用活血化瘀中藥注射劑時(shí)，也應(yīng)將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的品種，不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用。

表1 我院活血化瘀中藥注射劑使用情況統(tǒng)計(jì)

表2 活血化瘀中藥注射劑使用時(shí)間段統(tǒng)計(jì)(n=136)

表3 活血化瘀中藥注射劑不合理使用情況(n=79)

2.2.2 合理用藥分析

使用比例:201 份病歷中，活血化瘀中藥注射劑使用率為63.68%，比例較高，這與醫(yī)生的用藥習(xí)慣和患者的接受程度有關(guān)。目前，絕大多數(shù)中藥注射劑說明書較簡(jiǎn)單，對(duì)適應(yīng)證闡述不夠清楚，臨床醫(yī)生特別是非中醫(yī)專業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)用時(shí)往往沒有按照中醫(yī)辨證施治的要求[6]，參照藥品說明書規(guī)定的功能和主要治療的疾病選擇用藥，盲目擴(kuò)大適應(yīng)證范圍，將活血化瘀中成藥作為輔助用藥而濫用。在我院128 例使用的患者中，發(fā)現(xiàn)對(duì)手指小手術(shù)、關(guān)節(jié)滑囊炎、半月板損傷等患者普遍使用活血化瘀藥，適應(yīng)證不合理或超適應(yīng)證范圍用藥的患者多達(dá)28 例，占21.88%。

用藥療程:用藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急，確定合理的療程。療程過短，難以收到預(yù)期效果;療程過長(zhǎng)，則可能因某些藥物在體內(nèi)有蓄積作用，而蓄積量一旦達(dá)到了人體的最大耐受量即可產(chǎn)生不良反應(yīng)，對(duì)人體造成新的傷害。據(jù)臨床觀察，活血化瘀中藥在體內(nèi)有一定的蓄積作用，使機(jī)體的凝血機(jī)制減弱，持續(xù)應(yīng)用活血化瘀中藥1 周以上即可引起體內(nèi)出血傾向[7]。部分藥品說明書上標(biāo)明14 d 為1 個(gè)療程，停藥1 ～3 d 后方可進(jìn)行第2 個(gè)療程。我院骨科使用活血化瘀中藥注射劑絕大部分作為預(yù)防用藥，而療程最長(zhǎng)為31 d，最短1 d，平均8.2 d，其中有7 例患者僅僅使用1 d，有17 例患者連續(xù)使用甚至超過15 d。說明部分醫(yī)生使用時(shí)，隨意延長(zhǎng)或縮短用藥時(shí)間，不按療程給藥。

溶劑和劑量選擇:中藥注射劑成分復(fù)雜，與單一成分的化學(xué)藥比較，其藥材組成、制備工藝均較復(fù)雜，其中某些成分容易受溶劑酸堿度變化的影響，而出現(xiàn)溶解度下降或產(chǎn)生聚合物而沉淀，甚至可能由于與其他藥物配伍時(shí)發(fā)生反應(yīng)生成有害物質(zhì)，易引發(fā)不良反應(yīng)[8]，因此藥品說明書往往明確了配伍的溶劑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有1 例患者使用血塞通時(shí)采用電解質(zhì)轉(zhuǎn)化糖作溶劑。丹紅注射液說明書推薦采用5%葡萄糖注射液作溶劑，特殊情況下如糖尿病患者可采用氯化鈉注射液作溶劑，而7 例患者全部用氯化鈉注射液作溶劑。部分藥物使用劑量過小，葛根素葡糖糖注射液說明書要求每次0.4 ～0.6 g、每日1 次，而我院2 例使用時(shí)均為每次0.2 g、每日1 次，顯然低于說明書要求的最小劑量。

聯(lián)合用藥:調(diào)查發(fā)現(xiàn)，128 例患者中有9 例在使用活血化瘀藥的同時(shí)，還使用低分子肝素鈉、伊諾肝素鈉或肝素鈉等抗凝藥。活血化瘀藥具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、抗凝血的作用，128例患者平均52.1 歲，最大甚至達(dá)91 歲，患者普遍年齡偏大，因此合并有其他慢性疾病幾率也相應(yīng)增大。而所有活血化瘀注射劑說明書中均提醒，有出血傾向慎用。因此臨床將活血化瘀藥與抗凝藥同時(shí)使用，會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 應(yīng)重視藥品說明書的禁忌證和注意事項(xiàng)

藥品說明書根據(jù)臨床藥理、文獻(xiàn)資料等分析，明確規(guī)定某些特殊人群(如老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女等)和某些疾病患者(如肝、腎功能不全、高血壓、糖尿病等)禁用、忌用該種藥品，以及飲食對(duì)藥物的影響、用藥過程中需觀察的情況(過敏反應(yīng)、定期查肝腎功能等)等都作說明，是臨床使用時(shí)必須注意和遵守的原則。參芎葡萄糖注射液說明書明確糖尿病患者須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，一般需加普通胰島素1 ～2 U 以防止患者血糖升高。而我院有4 例糖尿病患者未作相應(yīng)的降糖治療。又如注射用紅花黃色素說明書提醒合并高血壓患者應(yīng)慎用，丹紅注射液針對(duì)特殊人群(特別是老年患者)用藥要加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有，12 例高血壓患者使用注射用紅花黃色素，治療時(shí)未進(jìn)行特別的監(jiān)護(hù)。

2.2.4 應(yīng)重視品種及療程的選擇

從活血化瘀中藥注射劑使用情況統(tǒng)計(jì)分析看，注射用血塞通、注射用紅花黃色素、苦碟子注射液、丹紅注射液在我院骨科使用金額、數(shù)量、DDDs 排名均處于活血化瘀中藥注射劑前幾位。注射用紅花黃色素、丹紅注射液、紅花黃色素注射液人均費(fèi)用名列前列，這與各藥DDC 相一致，同比人均費(fèi)用均較高，除受藥品價(jià)格因素影響，還可能與臨床濫用、療程過長(zhǎng)有關(guān)，建議臨床使用該類藥物時(shí)應(yīng)合理選擇品種和療程。

3 結(jié)語(yǔ)

我院骨科使用活血化瘀中藥注射劑過程中存在較多不合理現(xiàn)象，需要進(jìn)一步對(duì)臨床醫(yī)師加強(qiáng)《中藥注射劑臨床應(yīng)用基本原則》和相關(guān)藥品說明書內(nèi)容的學(xué)習(xí)，同時(shí)醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床使用該類藥物的監(jiān)管和指導(dǎo)，充分發(fā)揮臨床藥師的職能。

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