對我國城鄉居民基本醫療保險管理的研究

楊林

摘要：隨著社會的發展，人民生活水平的不斷提升，人們對居民醫療保險的認識度越來越強，醫療保險工作已經成為社會各界長期關注的焦點，廣大群眾對城鄉居民醫療保險管理服務提出了更高的要求。本文從醫療保險組織管理、基金管理、服務管理等方面闡述了醫療保險的管理制度，進一步說明保險管理的重要性。

關鍵詞：醫療保險;管理;服務

一、制度管理

（一）組織管理

對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要。切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運營機制，加強醫療保險信息系統建設

（二）基金管理

要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。

（三）服務管理

對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理.原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革財政、衛生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議規范對定點醫療機構和定點零售藥店的管理明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售藥店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續方便居民參保和報銷醫療費用;明確醫療費用結算辦法按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式探索協議確定醫療費費用標準的辦法。

（四）充分發揮城市社區服務組織等的作用

整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能加強社區服務平合建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍;對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。

二、醫療保險管理

1.建立院醫保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫保工作;2.貫落實上級有關醫保的政策規定，監督檢查本院醫保制度規定的執行情況;3.西藥品處方書寫要求有姓名?性別?年齡?日期?工作單位及家庭地址?劑型?劑量?用量?用法?醫師簽名;4.認真查對參保人員的《醫保證證》?IC卡，把好掛號?收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦?5.配備專人負責與市醫保中心醫藥結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料?新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報;6.當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科及時向市醫保中心匯報;7.信息科機房做好醫保前置機的數據備份，同時準備好備用服務器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯上網絡，確保醫保系統的運行;8.以“看好病?不浪費”?堅持“因病施治?合理用藥?減少浪費?保障健康”為原則;9.所有處方都要裝訂成冊，嚴格掌握用藥適應癥，院公費醫療管理小組每季組織一次公費醫療自查，考評結果與科室獎金掛勾;10.建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作;11.設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦"），并配備2-3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作?貫徹落實市政府有關醫保的政策?規定;12.監督檢查本晥醫保制度?管理措施的執行情況;13.嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷?卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》?IC卡不符時，應應扣留醫療保險證有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中;14.收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院?分解住院?掛名住院和其它不正當的醫療行為;住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書;15.患者基本信息?醫療項目及費用錄入管理制度①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名?性別?年齡?身份證號?醫保卡號?住院號?診斷?科別?門診醫師?入院時間?

參考文獻：

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