基于克恩伯格人格組織理論的心理測量工具的述評

李雄+吳明霞+張愛華

對克恩伯格人格組織現(xiàn)有的四個評估測量工具進行介紹。通過對國外研究現(xiàn)狀的回顧，發(fā)現(xiàn)不同研究者采用不同的研究工具，得出的研究結論存在差異。各測量工具的信度一般都能得到保證，效度卻存在差異，主要體現(xiàn)在結構效度與克恩伯格人格組織模型不一致。然而，各測量結論與臨床病理癥狀相關。人格組織的測量對病理人群的篩查和心理治療效果的評估有積極作用，但各類測量工具的效度問題需進一步完善。

人格障礙精神分析克恩伯格人格組織心理測量一、引言

一個人習慣性的思維方式、情感特征、外顯行為等固有模式被簡稱為人格。然而，當個體的思維、情感、行為在成年期以后顯著地偏離所處的社會文化，對社會功能造成影響和破壞，就稱為人格障礙。人格障礙在《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM)診斷系統(tǒng)中，一直是以不同的臨床癥狀為診斷依據(jù)，這使得人格障礙在DSM框架下一直飽受爭議，研究者稱人格障礙的分類與診斷僅僅是基于臨床觀察和描述，缺乏實證依據(jù)及理論基礎作為支撐。因此，以維度模型作為人格障礙研究的新范式開始涌現(xiàn)。

美國當代精神分析學家克恩伯格(Otto Friedmann Kernberg)試圖彌補DSM人格障礙診斷無理論化的不足，在心理動力學框架下提出了人格組織(Personality Organization，PO)維度模型，認為人格障礙臨床所觀察到的外顯行為依據(jù)潛在的人格結構差異有不同的含義，要充分理解人格的病理學關系，應該檢驗外顯行為的主觀體驗和潛在人格組織的關系。對人格障礙的診斷，既應該評估外顯行為，又要考慮內在人格組織。

二、克恩伯格人格組織模型

克恩伯格人格組織理論模型包括三個維度：(1)真實性檢驗；(2)自體與客體的區(qū)分及整合(身份認同)；(3)防御機制。對三個維度進行評估，從而將人格組織劃分為神經(jīng)癥性人格組織、邊緣人格組織、精神病性人格組織，三類人格組織在心理障礙嚴重程度及功能損害上依次加重。

神經(jīng)癥性人格組織處在三類人格組織中最健康的水平，具備完好的現(xiàn)實檢驗力，一致性的自體、客體表征，成熟的防御機制。因此，神經(jīng)癥性人格組織的個體沒有病理性的幻覺與妄想，能夠克服“分裂”，社會功能穩(wěn)定。對自己和他人不會在“愛”與“恨”“好”與“壞”中跌蕩起伏，自己和他人的表征也能穩(wěn)定一致。遭遇挫敗和壓力時，能夠用較成熟理性的方式應對內在的恐懼與焦慮，生活中具備積極的娛樂精神和豐富的創(chuàng)造能力。

邊緣人格組織的現(xiàn)實檢驗力在不遭受應激創(chuàng)傷的前提下，一般能保存完好。然而自體、客體的表征卻是紊亂的。因此情緒時常起伏不定，人際關系緊張，社會功能受損。為了保護紊亂虛弱的自我，邊緣人格組織的個體時常使用基于“分裂”的原始防御機制，包括原始否認，投射性認同、原始的理想化貶低化、全能感等。

精神病性人格組織意味著嚴重紊亂的人格結構，包括嚴重受損的現(xiàn)實檢驗能力，不連續(xù)、不穩(wěn)定、紊亂的自體與客體表征，原始的防御機制。現(xiàn)實檢驗能力的損害使得他們時常聲稱自己能感覺其他人認為不存在的事物，認為自己被控制、被迫害，或者擁有至高無上的權力和能力。缺乏明確清晰的自我意識，自己和他人之間的界限模糊，對自己的經(jīng)驗和看法很難區(qū)分到底是源于現(xiàn)實世界還是源于內心的想象。因此，他們很難應對現(xiàn)實壓力和危機，社會功能嚴重受損。

三、現(xiàn)有人格組織測量工具

基于克恩伯格人格組織的測量工具，主要是自陳量表和訪談兩種形式。

1.人格組織量表(Inventory of Personality Organization，IPO)

IPO由Oldham于1985年編制，共155題，臨床僅使用其中57題，另外98題應用于人際關系的測量。57題包含克恩伯格人格組織模型的三個維度，即真實性檢驗、身份認同、防御機制。被試對每一項目進行5點評分 (1=從不、2=偶爾、3=有時、4=經(jīng)常、5=總是)。

Lenzenweger, Clarkin等和 Normandin, Sabourin 等的研究中，57題的IPO有著滿意信度。然而，Lenzenweger對項目水平的驗證性因素分析結果僅支持克恩伯格人格組織結構中的兩因素：身份認同和防御機制，不含真實性檢驗。Normandin的結論卻與克恩伯格人格組織模型三維度相吻合。Smits, Vermote等的研究結論也只有兩因素，身份認同和防御機制合并成了一個因素，另一因素為真實性檢驗，量表項目從57題減少到41題(IPO-R) 。

因素分析結果不一致，Berghuis, Kamphuis等2009年修訂出了83題荷蘭IPO-NL，含五個維度，除原57題的臨床量表三維度(身份認同、防御機制，真實性檢驗)，還增加2001年Clarkin新發(fā)展的兩個附加量表(維度)——攻擊性、道德價值觀。五個維度的結果分析得到四個因素，分別命名為：(1)病理人格共同因素(general personality pathology)，含原量表中的身份認同、防御機制、道德價值觀；(2)真實性檢驗；(3)攻擊性；(4)施虐性(sadistic)。83題版本的IPO在日本學者Igarashi，Kikuchi等的測驗結果中顯示了與英文原版五維度的一致。經(jīng)過修訂，日文版的IPO為37題(臨床量表24題，附加量表13題) 。

最近，Zimmermann，Benecke等將IPO修訂為僅16題的IPO-16，Verreault，Sabourin 等將IPO修訂為20題的IPO-20，因素分析結果均支持身份認同、防御機制、真實性檢驗三維度。

IPO是最早用于評估人格組織的工具，現(xiàn)有實證研究中，各國的研究者更多地聚焦于結構效度的研究，然而研究結論始終存在差異。

2.人格組織診斷表(Personality Organization Diagnostic Form，PODF)

為了克服IPO臨床應用的不足，Diguer, Normandin于1996年編寫出了同樣是基于克恩伯格人格組織理論的PODF。PODF包含16題，每一題的描述僅“有”和“無”兩個選項，評估人格組織中身份認同、防御機制、真實性檢驗以及客體關系，一共4個維度。Hébert，Diguer等在肯定PODF信度和效度的同時，提出了改進建議，認為需要增加神經(jīng)癥相關內容、評分方式改為Likert量表、調整測驗項目以增加結構效度等。Gamache，Laverdièred等也認為該版本的測量結果只能篩選出精神病性人格組織和邊緣人格組織，不能根據(jù)被試反應對神經(jīng)癥性人格組織和正常人群體進行區(qū)分——測驗分數(shù)在沒有反映出身份認同紊亂和原始防御機制時，測驗結果會自然地把被試描述成自體整合和成熟的防御機制。因此，需要增加對神經(jīng)癥性人格組織和正常人群進行區(qū)分的項目。

Gamache，Laverdièred等2009年將PODF作了以下幾方面修訂：(1)新增11題測量神經(jīng)癥性人格組織和正常人群的項目，其中6題測量人格的整合度、5題測量神經(jīng)癥性防御機制和成熟的防御機制；(2)大部分的回答選項由“有”和“無”兩點記分改為0-3的四點評定(0=沒有、1=很少、2=有時、3=經(jīng)常)；身份認同項目評分從-3到3，從身份認同紊亂到身份的整合。另外，對一些測量內容進行調整(如防御機制) 。通過合并和刪除，新修訂的PODF題目為21題，包括身份認同、防御機制(含原始、成熟防御機制)、真實性檢驗、客體關系四個維度。信度方面，除成熟防御機制維度較差外，其他維度都大致在“好”的水平。探索性因素分析結果僅將人格組織區(qū)分為邊緣——神經(jīng)癥性人格組織連續(xù)體(Borderline-neurotic continuum)和精神病性人格組織。同時效度(concurrent validity)方面，根據(jù)PODF評分和心理治療師診斷，除真實性檢驗維度“一般”，其它維度都在“好”到“優(yōu)秀”水平。另外，聚合效度(Convergent validity)、內部一致性、內部相關都在可接受范圍。

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2009的PODF在克恩伯格人格組織模型基礎上新增了客體關系維度，防御機制維度區(qū)分了原始防御機制和成熟防御機制兩部分，使得PODF的評估內容相對于IPO更加全面。由于克恩伯格對人格組織的劃分是基于心理病理學，使IPO用于非臨床人群時無法將普通人群與病理人群區(qū)分。PODF在的最新修訂中增加了正常人群的項目能較好彌IPO的不足，然而現(xiàn)在有的研究較少，PODF仍需進一步完善。

3.人格組織結構化訪談問卷(TheStructured Interview of PO，STIPO)

STIPO由Clarkin，Caligor等2007年編寫的半開放式訪談問卷，內容高度的結構化和標準化，包括身份認同、防御機制、真實性檢驗，客體關系質量、應對與僵化(Coping and rigidity)、攻擊性(Aggression)、道德機能(Moral functioning)。七個維度不僅評估被試外在的行為表現(xiàn)，也包括內部心理特征(Inner world)。

STIPO的評分包括項目評分和維度(分量表)評分兩類。大部分項目評分有0、1、2三個選項(0=沒有、1=居中、2=有)。部分項目有3分的備選項，不同項目的3分選項標志著不同含義，一般在被試沒有正確回答，或者回答太過膚淺外在、前后回答不一致等情況主試會評予3分。少量的項目有9分的選項，如第1題關于工作和第36題關于親密關系，被試在過去5年內沒有項目所描述的內容，這些項目則全部跳過，標記為9分。3分和9分的描述都是指被試在項目反應中質的區(qū)別，而不是量的差異。單個項目評分結束后將會對每一維度進行加權評分，主試先按維度將題目歸類，將其中0到2的項目計算平均分。再根據(jù)訪談過程中被試綜合表現(xiàn)，如一些非言語性反應、主試的臨床經(jīng)驗判斷結論等進行綜合評估，最后為每一維度評分。維度評分在1-5分的范圍(1分表示沒有該維度的病理現(xiàn)象，5分表示非常嚴重)。

Stern、Caligor等選取了原始STIPO中34題，身份認同、防御機制、真實性檢驗三個維度對臨床病理人群進行了信、效度的研究。通過初步的數(shù)據(jù)分析，最后保留了31題(身份認同17題、防御機制10題、真實性檢驗4題)。結果顯示，訪談中原假設的理論能夠清晰地結構化，并與臨床評估相一致性。身份認同和防御機制有著高度的內部一致性，三個分量表有著可靠的評分者一致性。效度方面，身份認同與個人的正性、負性情感相聯(lián)系，原始的防御機制與DSM軸II的B簇人格障礙密切相關。

Doering, Burgmer等將原100題的STIPO翻譯為德語在精神疾病群體中施測，得到滿意的信、效度，人格障礙群體在STIPO各分量表上都表現(xiàn)出了較高分數(shù)。同樣的，B簇人格障礙得分更加顯著。

STIPO新增加的四個維度（客體關系、應對與僵化、攻擊性、道德機能）可以被看作是人格組織模型三維度的功能拓展，使得對人格組織的評估更全面，能更充分地評估被試的癥狀和表現(xiàn)，克服自陳量表的社會贊許性等不足，從而提高了評估效度。但STIPO評分過程復雜，訪談也費時費力，主試必須具備相應的臨床醫(yī)學、心理動力學等多學科的受訓背景及豐富的臨床經(jīng)驗。因此，STIPO的實際應用受到一定限制。

4.人格組織等級評定量表(Level of Personality Organization Assessment Scale，LPO)

LPO由Pyykk?nen2008年在克恩伯格1981年的心理動力結構性訪談的基礎上修訂。評估共3個階段，前兩個階段各需45分鐘，為原克恩伯格1981年編制的人格組織結構化訪談，第三個階段需60分鐘，為被試的臨床癥狀評估。LPO將人格組織評估結果分為七個水平：(1)正常水平，體現(xiàn)出整合的身份、成熟的防御機制、完整的真實性檢驗能力；(2) 輕度癥狀的神經(jīng)癥性組織，表現(xiàn)出輕微的神經(jīng)癥癥狀、未見任何病理表現(xiàn)；(3)中度癥狀的神經(jīng)癥性組織，社會功能在主觀上受到影響、沒有病理表現(xiàn)；(4)典型神經(jīng)癥性人格組織，具備神經(jīng)癥的特質、生活受到影響；(5)高水平的邊緣型人格障礙，表現(xiàn)出身份紊亂、不成熟的防御機制、能較好地保留社會適應性和持續(xù)的親密關系，以及工作能力；(6) 低水平的邊緣型人格障礙，不整合的身份、廣泛地使用原始防御機制；(7)精神病性障礙，身份紊亂、原始防御機制、真實性檢驗嚴重受損。訪談過程由主試給分，評分范圍1～7分，正常水平對應1分，精神病性障礙為7分。

LPO目前在國外可查閱的文獻較少，在Valkonen，Lindfors 等的研究中，評分者信度和重測信度都較高；效度方面，LPO與精神病性的癥狀、診斷、病程都有聯(lián)系。

LPO為最新的人格組織評估工具，將人格組織按功能高低劃分為7個水平，不僅區(qū)分正常水平和病理人格組織，還分別將神經(jīng)癥性人格組織劃分為3個水平、邊緣性人格組織劃分為2個水平。臨床評估中，對病理人格組織進行量的評定不僅有助于提高診斷精確度，還能對治療干預效果進行參照。

四、評價與展望

克恩伯格將人格組織從心理病理及功能水平的角度進行劃分，不僅包括癥狀評估，還引入心理病理內在維度的視角，彌補了DSM對人格障礙診斷無理論化的缺陷，對神經(jīng)癥和精神病性疾病的患病機制也提出了新的理論觀點。人格組織的評估與測量，有助于對心理障礙或精神疾病進行區(qū)分和診斷。

現(xiàn)有評估工具中，IPO研究資料最多，從臨床最初使用的57題，到后來不同的簡版問世。大多研究中，信度一般能得到保證，效度卻與克恩伯格的人格組織模型存在不一致。LPO能查閱的文獻最少，由于其評估的內容最多，臨床使用最耗時，對評估者的專業(yè)要求也更高。IPO和PODF都是自陳量表，能迅速收集數(shù)據(jù)，但相對于STIPO和LPO訪談來講，維度較少，能收集的信息也有限。STIPO和LPO評估內容在克恩伯格人格組織三維度的基礎上又有了很大拓展，評估時不僅能根據(jù)被試的回答，還可以整合被試即時的反應、非言語信息等進行更全面的評估。

各類人格組織評估工具在發(fā)展和修訂的過程中，也是深入發(fā)現(xiàn)人格組織與臨床各類心理疾病內在關系的過程，同時也驗證了效度。現(xiàn)有研究結論中，結構效度存在的差異最大(如IPO和PODF)——與克恩伯格人格組織的三維度不能吻合，卻又能反映出臨床病理癥狀。盡管各類人格組織的測量結果與心理病理癥狀相關，但現(xiàn)有研究結論中對人格組織與病理癥狀和診斷間的關系是模糊的，也就是說三類人格組織的各種差異性測量特征不能與各類心理疾病建立起一一對應的關系。

同樣是基于人格障礙診斷的理論模型，人格“五因素”也被引入人格障礙的研究中。人格“五因素”模型認為，人與人之間的多數(shù)差異都發(fā)生在五個領域：(1)神經(jīng)質 (或消極情緒)vs.情緒穩(wěn)定性，(2)外傾 (或社會性)vs.內傾，(3)自覺性(或自我控制)，(4)對他人的同意性vs.對抗性，(5)對經(jīng)歷的開放性vs.封閉性。研究顯示，這五個因素上得分極高與人格障礙之間高度相關。Laverdière采用典型相關的統(tǒng)計方法，計算了PODF與NEO人格量表(NEO Five-Factor Inventory，NEO-FFI)各維度間的關系。結果顯示，人格組織與人格五因素存現(xiàn)明顯區(qū)別卻又相互聯(lián)系，都能反映心理健康水平。也就是說，兩個用于人格障礙評估的維度模型人格理論在存在較大差異，卻又都聲稱能解釋人格障礙病理機制和更好地理解心理機能。

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因此，克恩伯格人格組織理論模型的研究在今后仍需進一步拓展，基于人格組織的各類評估工具的效度問題需要進一步完善。當然，國外學者也指出，現(xiàn)有人格組織的評估工作對病理人群的篩查和心理治療效果的評估有著積極的作用。

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