延長無痛人工流產術前陰道放置卡前列甲酯用藥時間的療效觀察

王 玉，楊 清，陳桂蘭，郝瑩瑩

延長無痛人工流產術前陰道放置卡前列甲酯用藥時間的療效觀察

王 玉，楊 清，陳桂蘭，郝瑩瑩

目的 對無痛人工流產患者術前陰道放置卡前列甲酯，觀察不同用藥時間、不同劑量對手術效果的影響。方法 2012年1-6月于我院計劃生育門診行無痛人工流產術的女性共1 000例，隨機分成5組，每組200例，妊娠時間45～65 d。A組：術前1 h陰道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；B組：術前1 h陰道后穹窿置卡孕栓1 mg；C組:術前2 h陰道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；D組：術前2 h陰道后穹窿置卡孕栓1 mg；E組:術前不用藥(對照組)。所有患者靜脈麻醉下行人工流產術，術中判定宮頸軟化情況及術中陰道流血量，觀察不良反應。結果 應用卡孕栓后，D組宮頸軟化程度最滿意，88%不需擴張可以直接手術，軟化效果明顯好于其他三組，差異有統計學意義(P<0.05)。而A、B、C三組軟化效果亦明顯好于E組。D組術中出血量明顯少于其他四組(P<0.05)。A、B、C、D四組間嚴重不良反應出現的幾率差異無統計學意義。結論 卡前列甲酯術前1 h陰道放置軟化宮頸療效確切，能簡化手術,并有利于進一步機械性擴張宮頸。而術前2 h放置時,不僅能更加有效地軟化宮頸，更能有效減少術中出血量，且不增加嚴重不良反應出現的幾率。

人工流產；卡前列甲酯

0 引言

無痛人工流產已經被臨床廣泛應用，在無痛人工流產所使用的藥物中，丙泊酚沒有直接的軟化宮頸、促進宮頸松弛的作用，并且可能引起子宮平滑肌收縮差，術中出血量增加[1]。卡前列甲酯臨床廣泛用于引產時軟化宮頸及產后促進子宮收縮、止血等，均具有較確切的療效[2-4]，近年來被用于人工流產術前軟化宮頸。對于卡前列甲酯的使用時間問題，以往文獻報道均建議人工流產術前0.5 h或1 h用藥，以軟化宮頸[5-6]。我院計劃生育門診針對無痛人工流產患者術前陰道置卡前列甲酯，療效良好。本研究旨在觀察延長用藥時間對手術效果的影響，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1-6月于我院計劃生育門診自愿要求行無痛人工流產術的女性共1 000例，經彩超證實為宮內早孕，無無痛人工流產禁忌證。所有研究對象無陰道分娩史，年齡20～40歲，既往剖宮產史362例，人工流產史384例，妊娠時間45～65 d，妊娠囊直徑2.1～5.1 cm。卡前列甲酯為東北制藥總廠生產，劑型為0.5 mg/枚，商品名卡孕栓。

1.2 方法 所有研究對象隨機分成5組，每組200例。試驗組：A組：術前1 h陰道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；B組：術前1 h陰道后穹窿置卡孕栓1 mg；C組：術前2 h陰道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；D組：術前2 h陰道后穹窿置卡孕栓1 mg；對照組：E組：術前不用卡孕栓。五組間年齡、妊娠天數、剖宮產史等一般情況差異無統計學意義(見表1)。術前完善相關輔助檢查，明確無手術及麻醉禁忌證，術前6 h禁食水。排空膀胱后入手術室，患者取截石位，開放靜脈通路，心電監護，吸氧，常規消毒鋪巾后靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg，以20～30 s勻速注入，患者深睡后行人工流產術，術中持續吸氧，維持適當的麻醉深度。兩組均采用國產電動人工流產負壓吸引器進行常規手術，吸管粗細、負壓大小均根據孕周選擇，所有手術均為同一人操作。術中判定宮頸軟化情況、子宮收縮情況及術中陰道流血量。卡孕栓陰道放置后常見不良反應有腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等，觀察不良反應出現的時間及程度。

表1 各組間一般情況比較

1.3 判定標準 (1)宮頸軟化判定：滿意：6號(及以上)吸頭能無阻力通過宮頸內口；一般：5號(及5.5號)吸頭能無阻力通過宮頸內口；較差：需5號以下擴張棒擴張宮頸管后手術。(2)術中出血量判定：收集術中吸出物，濾除妊娠組織后用試管測量出血量。(3)不良反應判定：患者陰道放置卡孕栓后2 h內嘔吐次數>10次，或腹瀉次數>10次，或根據WHO的疼痛分級[7]，腹痛達到Ⅱ度及以上疼痛均判定為嚴重不良反應。

2 結果

2.1 不同分組間宮頸軟化情況比較 對照組中有148例(74%)手術時需要5號以下的擴張棒順序擴張宮頸后進行手術，38例(19%)需5號或5.5號擴張棒開始順序擴張后進行手術，僅有14例不需擴張，6號吸頭可以直接探入宮腔進行手術。在應用卡孕栓后，D組宮頸軟化程度最滿意，176例(88%)不需擴張可以直接手術，僅有8例(4%)擴張效果較差，軟化效果明顯好于其他三個試驗組，差異有統計學意義(P<0.05)。B組與C組之間宮頸軟化效果沒有明顯差異，但兩組軟化效果均明顯好于A組(見表2)。

2.2 不同分組間術中出血量及子宮收縮情況比較 對照組平均術中出血量為21.6 mL，在使用卡孕栓后，除A組外，三個試驗組平均術中出血均明顯低于對照組(P<0.05)。D組術中平均出血量為13.2 mL，明顯低于其他3個試驗組(P<0.05)。見表3。記錄各組手術前后子宮腔長度，用手術前的宮腔長減去手術后的宮腔長，得到宮腔縮短值，以提示子宮收縮情況，結果顯示，所有試驗組宮縮情況均好于對照組(P<0.05)，而D組宮縮情況好于其他3個試驗組。

表2 各組間宮頸軟化程度比較

注：與E組比較，*P<0.05;與A、B、C組比較，#P<0.05

表3 各組間術中出血量及子宮收縮情況比較

注：與E組比較，*P<0.05;與A、B、C組比較，#P<0.05

2.3 不同分組間不良反應比較 陰道放置卡孕栓后，多數患者出現不同程度的不良反應，表現為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現時間多在放置后30 min至1 h左右。多數患者對所出現的輕度不良反應可以耐受，嚴重不良反應較少見。根據我們的統計，D組嚴重不良反應最多，共出現24例(12%)嚴重不良反應。A組嚴重不良反應最少，共出現14例(7%)。但經統計分析，四組間出現嚴重不良反應的百分比比較差異無統計學意義(見表4)。

表4 各試驗組間不良反應比較

3 討論

3.1 卡孕栓用于無痛人工流產術前軟化宮頸療效確切 卡前列甲酯商品名卡孕栓，又名PG05，是我國研制合成的前列腺素F2α(PGF2α)衍生物，即15-甲基PGF2α甲酯，經粘膜吸收快，血中半衰期為30 min。藥理作用為使膠原分解酶活性增加，使膠原纖維分解膠原束間隙擴大，宮頸松弛、軟化而變短，用于擴張宮頸，不良反應較天然前列腺素輕[8]，同時能直接作用于子宮平滑肌細胞，促進其收縮[9-10]。近年來，卡孕栓廣泛用于人工流產術前軟化宮頸及術中促進子宮收縮止血，但應用時間及劑量一直是討論的熱點[11-12]。本研究根據陰道上藥時間不同及應用卡孕栓劑量不同進行統計分析，結果顯示，術前1 h陰道放置卡孕栓0.5 mg即有明顯的宮頸軟化效果，而不同試驗組間比較，術前2 h陰道放置卡孕栓1 mg，宮頸軟化程度滿意率最高，達到88%，明顯高于其他試驗組，除個別宮頸堅韌患者外，絕大多數患者術前不需機械擴張宮頸而可以直接手術，縮短了手術時間，同時降低手術難度。而對于那些軟化效果不甚滿意的患者，術前陰道放置卡孕栓后，也為進一步機械擴張做好準備。

3.2 延長卡孕栓術前放置時間可減少人工流產術中出血量 人工流產術中組織學檢查發現,人工流產術中宮頸的機械性擴張可以造成宮頸結締組織的損傷[13]，而人工流產術中絨毛組織剝離后，子宮平滑肌收縮可有效閉合宮腔內開放的血竇，因此，宮頸結締組織損傷程度及子宮收縮的好壞將影響人工流產術中出血量。術前陰道內放置前列腺素類藥物，對于宮頸軟化、減少宮頸損傷發揮著重要作用[14]，而卡孕栓經陰道吸收后，可直接作用于子宮平滑肌細胞，增加平滑肌細胞興奮性，促進子宮收縮。本試驗研究結果顯示，術前2 h陰道放置卡孕栓1 mg，可以達到最優的減少術中出血的效果。因此,對于存在影響子宮收縮的因素，如子宮肌瘤、哺乳期、剖腹產術后時間短等情況時，建議術前2 h陰道放置卡孕栓。而對于子宮腺肌癥合并妊娠者，為避免術后子宮過度收縮而引起劇烈腹痛[15]，則建議減少卡孕栓用量。

3.3 人工流產術前應用卡孕栓能簡化手術，減少并發癥的發生 哺乳期、剖宮產術后時間小于6個月合并妊娠的患者，子宮較軟，人工流產術中子宮損傷風險較大。術前2 h陰道放置卡孕栓后，宮頸明顯軟化，無需械擴張宮頸，避免了擴張宮頸過程中損傷子宮的風險。同時,卡孕栓能有效促進子宮平滑肌收縮，改變子宮過軟的狀態，減少吸宮過程中吸頭造成子宮穿孔的風險。

另外，本研究發現，不同試驗組間嚴重不良反應出現的幾率差異無統計學意義，提示嚴重不良反應的出現與不同病人對前列腺素的敏感性有關，而與上藥時間及劑量沒有明顯關聯。絕大多數不良反應不需特殊處理。

綜上所述，人工流產術前1 h陰道放置卡孕栓1 mg，軟化宮頸療效確切，能簡化手術并有利于進一步機械性擴張宮頸。而提前至術前2 h陰道放置卡孕栓能達到更好的軟化宮頸、減少術中子宮出血的效果，且不增加嚴重不良反應出現的幾率。因此,建議針對存在子宮過度傾曲、哺乳期、剖宮產術后時間小于6個月或子宮肌瘤等高危因素合并妊娠的患者，可延長術前陰道上藥時間以利于手術進行。

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Effect of prolong using carboprost methylate per vagina before painless induced abortion

WANG Yu,YANG Qing,CHEN Gui-lan,HAO Ying-ying

( Department of Obstetrics & Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To use carboprost methylate per vagina before painless induced abortion in different dosage and different time to survey its effect on the operation.Methods A total of 1 000 women，who were in pregnancy 45～65 days and required painless induced abortion of their own free will from January to June in 2012 at family planning clinics of our hospital，were randomly divided into five groups，200 cases in each group.Group A:0.5 mg carboprost methylate per posterior fornix 1 h before operation;Group B:1 mg carboprost methylate per posterior fornix 1 h before operation;Group C:0.5 mg carboprost methylate per posterior fornix 2 h before operation;Group D:1 mg carboprost methylate per posterior fornix 2 h before operation;Group E:no preoperative medication.All patients

induced abortion with intravenous anesthesia,then we observed the degree of cervical relax,the amount of bleeding during operation,the contraction of uterine and the side effects.Results 2 hours after using carboprost methylate,the degree of cervical relax in group D was the most satisfactory and better than that of group A,B,C(P<0.05).88% suction could be operated directly without further cervical dilation.The degree of cervical relax in group A,B,C were all better than that of group E(P<0.05).The amount of bleeding during operation of group D was obviously less than that of the other four groups(P<0.05).The side effects of the four groups were of no difference.Conclusion Using carboprost methylate 1 h before operation can cause cervical relax and make the induced abortion easier to dilate by instrument.Using carboprost methylate 2 h before suction make cervical relax better and reduce the amount of bleeding during operation more effectively,without increasing the side effect.

Induced abortion;Carboprost methylate

2013-06-20

中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004