慢性阻塞性肺疾病合并慢性心衰高齡患者的分析

彭華生,許婷媛,常彬賓,鐘景燁,趙 濤,梁國君

慢性阻塞性肺疾病合并慢性心衰高齡患者的分析

彭華生,許婷媛,常彬賓,鐘景燁,趙 濤,梁國君

目的 對慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并慢性心衰(CHF)高齡患者進行分析，了解此類患者心、肺功能及藥物使用情況。方法 選取我院COPD合并CHF患者208例，年齡均大于80歲，對其心肺功能及血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)、利尿劑、β受體阻斷劑、他汀類等藥物的使用情況進行分析。結果 本組患者心功能Ⅱ～Ⅲ級，占56.7%，肺功能Ⅱ～Ⅲ級，占69.9%。使用藥物中，ACEI/ARB、利尿劑、正性肌力藥物、他汀類使用率>50%，β受體阻斷劑使用率較低為25.4%。使用β受體阻斷劑組人群與未使用組比較，兩組之間肺功能無顯著性差異(P>0.05)；使用β受體阻斷劑組的腦鈉肽(BNP)、左心室射血分數(LVEF)、6 min步行距離、左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室收縮末內徑LVESD、心率(HR)優于未使用組(P<0.05)。結論 COPD合并CHF人群的心肺功能分級主要分布在Ⅱ～Ⅲ級之間，β受體阻斷劑使用率較低；β受體阻斷劑使用者與未使用者比較肺功能無顯著差異，但β受體阻斷劑使用者心功能指標優于未使用者。

慢性阻塞性肺疾?。宦孕乃?；高齡

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和慢性心衰(chronic heart failure,CHF)為老年住院患者的最常見疾病，嚴重危害人類生命健康，二者合并存在，更是增加了老年患者的住院率和病死率。調查顯示，COPD患者中20%～30%合并CHF，二者可加速患者骨骼肌的萎縮及左心室容積擴大等風險，隨著年齡的增長，發病率逐年增高[1]。但就這部分患者藥物使用及療效目前尚不肯定，尤其在老年人群中選擇藥物存在矛盾。本研究對年齡大于80歲的COPD合并CHF高齡患者進行心、肺功能及用藥分析，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2012年10月～2014年2月在我院收治的COPD合并CHF患者，共208例，其中男172例，女36例，年齡80～96歲，平均88.6歲。排除合并急性心衰及COPD急性發作、哮喘、嚴重房室傳導阻滯、急性冠脈綜合征、腫瘤、急慢性腎功能不全、嚴重肝功能損傷、免疫系統疾病等。按照是否服用β受體阻滯劑，將患者分為服用β受體阻滯劑組(52例)與未服用β受體阻滯劑組(156例)，兩組人群之間年齡、性別構成、ACEI/ARB、利尿劑、正性肌力藥物、醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥物使用率比較無統計學差異。

1.2 治療方法 所有患者均根據病情需要進行常規治療，包括持續低流量吸氧、解痙、祛痰、平喘、擴冠、利尿、正性肌力藥物以及使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB等。

1.3 觀察指標 所有入選患者進行肺功能檢測，包括FEV1、FVC、FEV1/FVC%，根據檢測結果對患者進行肺功能分級；按照NYHA分級方案對患者心功能進行分級。統計患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑、他汀類等常用藥物比例。另外對服用β受體阻滯劑組與未服用β受體阻滯劑組心肺功能相關指標[FEV1、FVC、FEV1/FVC%、VC；腦鈉肽(BNP)、左心室射血分數(LVEF)、6 min步行距離、左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室收縮末內徑(LVESD)、心率(HR)]進行對比。肺功能測定使用S2092626肺功能測定儀；心臟彩超采用12～IU22超聲儀，探頭頻率1.7～5.0 MHz。抽清晨靜脈血，采用定量法(Triage Meter型干式快速熒光定量儀，美國Biosite公司)測定血漿BNP濃度。

2 結果

2.1 肺功能分級 肺功能Ⅰ級患者占20.2%，Ⅱ級占32.6%，Ⅲ級占37.3%，Ⅳ級占9.9%，約70%患者處于中重度水平；按心功能NYHA分級，心功能Ⅰ級患者占25.1%，Ⅱ級占31.5%，Ⅲ級占25.2%，Ⅳ級占18.2%，56.7%患者處于Ⅱ～Ⅲ級，可見大多數患者的心肺功能較差。見表1。

2.2 使用藥物分析 使用ACRI/ARB的占73.6%，利尿劑占61.0%，β受體阻滯劑占25.4%，正性肌力藥物占50.6%，醛固酮受體拮抗劑占43.6%，他汀藥物占65.4%，平喘藥物占72.2%。

2.3 是否使用β受體阻斷劑患者心肺功能比較 使用β受體阻斷劑組與未使用組比較，兩組之間肺功能無顯著性差異(P>0.05，表2)。

使用β受體阻斷劑組的BNP、LVEF、6 min步行距離、LVEDD、LVESD、HR均優于未使用組(P<0.05，表3)。

3 討論

目前國內外研究資料及本試驗發現，隨著年齡增長COPD合并CHF患者入院增高，且病死率高。本研究均為大于80歲的COPD合并CHF患者，按照肺功能分級：70%患者處于中重度水平；按心功能NYHA分級，56%患者處于Ⅱ～Ⅲ級，可見大多數患者因心肺功能差嚴重影響日常生活。Don等[2]研究表明，單純COPD可增加患者心血管疾病風險，由于COPD存在一系列低水平炎癥因子，且換氣功能障礙長期可導致心肌損傷，此獨立危險因素可使COPD患者心血管疾病風險增加2～3倍[3-4]。這也是為什么COPD合并CHF患者日益增多的原因之一。

本研究還發現，將患者目前服用常規藥物進行分類統計，各種機制保護心臟藥物使用率均較高，但β受體使用率較低。Mancini等[5-6]研究表明，ACEI/ARB應更早地應用于COPD患者以獲得更多的益處，降低心血管風險，減少心肌損傷，尤其是ACEI效果更明確。且使用期間并未引發咳嗽及支氣管痙攣，如出現此癥狀更應該考慮與心衰控制差有關而并非此藥物引起[7]。ACEI/ARB聯合他汀類藥物保護心血管療效更為突出。

但β受體阻滯劑在COPD及心衰患者使用尚存在爭議，尤其在急性COPD患者風險及獲益不明確[8]。β受體阻斷劑可通過減慢心率，延長心室舒張時間，改善心肌缺血，增加心肌充盈量及心輸出量，減少心肌作功及耗氧，從而降低臨床心絞痛及心衰發生率，提高患者生存質量。但由于β受體阻滯劑對支氣管平滑肌阻滯作用導致氣道痙攣，給患者肺功能造成傷害而使用率較低[9]，尤其是針對大于80歲以上老年患者的研究較少。此類患者年齡大，肺功能儲備較差，使用β受體阻滯劑風險更高，故本研究針對此問題，對服用β受體阻滯劑及未服用β受體阻滯劑患者進行心肺功能比較，結果提示，服用β受體阻滯劑患者肺功能相關指標：FEV1、FVC、FEV1/FVC%、VC較未服用β受體阻滯劑者比較無統計學差異，提示常規劑量β受體阻滯劑對肺功能無明顯影響。但心功能相關指標：BNP、LVEF、6 min

表1 COPD合并CHF患者心肺功能分級[n=208，n(%)]

表2 是否使用β受體阻斷劑患者肺功能比較

表3 是否使用β受體阻斷劑患者心功能指標比較

注：與使用組比較，①P<0.05

步行距離、LVEDD、LVESD、HR比較，兩組人群有統計學差異，提示β受體阻滯劑可能對改善患者心功能有益。有研究發現，由于β受體阻滯劑作為COPD禁忌，使得心臟未從β受體阻滯劑獲益[10]。但此類研究中絕大多數將年齡大于80歲患者排除在外。所以，對這類高齡患者使用藥物獲益仍不十分明確。本研究提示，高齡患者使用β受體阻滯劑對肺功能無明顯影響，心臟有可能獲益。

通過本試驗及分析目前國內外研究結果認為，在年齡大于80歲心衰合并COPD患者，使用β受體阻滯劑可能在心功能方面獲益。但是本研究為橫斷面研究，且病例數量較少，不能明確β受體阻滯劑的使用與心臟功能指標改善的因果關系，尚需要較大樣本量的隨機對照研究予以證實，這也是本課題下一步需要努力的方向。

[1] Thierry H Le Jemtel.Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure[J].Journal of the American College of Cardiology,2007,49:171-180.

[2] Don D Sin.Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? the potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease[J].Circulation,2003,107:1514-1519.

[3] Friedman GD,Klatsky AL,Siegelaub AB.Lung function and risk of myocardial infarction and sudden cardiac death[J].N Engl J Med,1976,294:1071-1075.

[4] Engstrom G,Lind P,Hedblad B,et al.Lung function and car-diovascular risk:relationship with inflammation-sensitive plasma proteins[J].Circulation,2002,106:2555-2560.

[5] Mancini GB.The “double dip” hypothesis:simultaneous prevention of cardiovascular and pulmonary morbidity and mortality using angiotensin Ⅱ type 1 receptor blockers[J].Can J Cardiol,2005,21:519-523.

[6] Kuba K,Imai Y,Penninger JM.Angiotensin-converting enzyme 2 in lung diseases[J].Curr Opin Pharmacol,2006,6:271-276.

[7] Packard KA,Wurdeman RL,Arouni AJ.ACE inhibitor-induced bronchial reactivity in patients with respiratory dysfunction[J].Ann Pharmacother,2002,36:1058-1067.

[8] Jabbour A,Macdonald PS,Keogh AM,et al.Differences between beta-blockers in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease:a randomized cross-over trial{J}.J Am Coll Cardiol,2010,55(17):1780-1787.

[9] Bellotti P,Badano LP,Acquarone N,et al.Specialty-related differen-ces in the epidemiology,clinical profile,management and outcome of patients hospitalized for heart failure:the OSCUR study[J].Eur Heart J,2001,22:596-604.

[10] Salpeter S,Ormiston T,Salpeter E.Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,4:CD003566.

2013年成都軍區總醫院院管課題(424121KT)

610083 成都，成都軍區總醫院干部病房

R 563

A

1004-0188(2014)09-0985-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.022

2014-04-28)