檢測新生兒凝血功能對出血傾向評估及臨床干預作用

盧泳雪

檢測新生兒凝血功能對出血傾向評估及臨床干預作用

盧泳雪

目的了解新生兒凝血功能隨胎齡日齡的變化, 探討其對出血傾向評估及干預作用。方法隨機選擇本院出生的早產兒100例及足月兒48例出生24 h、48 h、72 h測凝血功能(PT、APTT、TT、FIB)及血小板(PLT), 記錄出血表現, 予VitK1及止血敏預防, 評估后必要時輸血(指血漿或冷沉淀)。結果早產兒的PT、APTT、TT較足月兒延長, 差異有統計學意義(P＜0.05), 而FIB比較差異無統計學意義(P＞0.05)。凝血功能異常：生后24 h早產兒、足月兒各占94%、 67%, 生后72 h各占33%、 31%。結論新生兒凝血功能隨胎齡、日齡增長而逐漸完善, 血清APTT≥45 s為評估出血陽性閾值會造成假陽性, 誤診率高。

新生兒；凝血酶原時間；部分促凝血酶原時間；凝血功能；干預

本文就早產兒與足月兒凝血功能隨胎齡、日齡的變化及結合臨床出血表現、基礎病的嚴重性決定輸血, 探討凝血功能的監測對臨床干預的指導作用

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇2009年9月～2011年6月本院出生在新生兒科住院的適于胎齡兒148例。早產兒100例, 男59 例, 女41 例, 平均胎齡(33.40±2.58)周, 平均體重(1.93±0.55)kg, 其中＜34周49例(含＜30周16例), ＞34周＜37周51例。足月兒48例, 男26 例, 女22 例, 胎齡(39.36±1.31)周, 體重(3.355±0.373)kg。母親患SLE、ITP等自身免疫性疾病、前置胎盤、血管栓塞、胎盤早剝、車禍等外傷及患兒手術者除外。

1.2方法 新生兒生后24 h、48 h、72 h內抽股靜脈血檢測PT、APTT、TT、FIB、PLT。3 d內做第一次頭顱B超, 觀察記錄臨床出血表現, 如皮膚出血點、淤斑、臍殘端及穿刺點滲血或止血難、有無嘔吐咖啡色液或鮮血、嚴重者肺出血、顱內出血等, 如有異常及時復查凝血功能、血細胞分析及頭顱B超, 出生頭3 d均常規靜推VitK11 mg/kg, 1次/d, 止血敏20 mg/(kg·d), 每隔12 h一次。

1.3凝血功能障礙實驗室檢查者≥15 s ；白陶土部分凝血活酶時間(APTT)：正常值為37～45 s, ＞45 s為DIC診斷標準結果判斷, 依據《實用新生兒學》第3版［1］, 新生兒凝血酶原時間(PT)：DIC診斷標準日齡4 d內者≥20 s, 日齡在5 d以上者≥15 s；血漿凝血酶時間(TT)：正常為19～44 s ; 纖維蛋白原：正常值為1.17～2.25 g/L, 低于1.17 g/L為DIC診斷標準。

1.4統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件 , 計數資料行χ2檢驗(用校正的χ2值), 計量資料數據以均數±標準差表示,采用多組間單因素方差分析, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床出血輸血情況 48例足月兒, 出血表現3例, 為局部出血(分別為皮膚、消化道、室管膜下), 均無輸血, 無出血表現但預防性輸血1例, 為1例羊水Ⅲ度, 胎兒宮內窘迫,低纖維蛋白原血癥, FIB出生為0.98 g/L, 次日0.3 g/L伴PT、APTT、TT延長測不出, 予輸冷沉淀一次。100例早產兒, 出血表現20例, 局部出血19例(分別為顱內出血13例并肺出血2例,消化道3例, 皮膚3例), 全身出血1例(DIC1例), 輸血漿或冷沉淀12例, 無出血表現予預防性輸血漿者3例, 共輸血15例。

2.2早產兒與足月兒比較, PT、APTT、TT、及PLT差異有統計學意義(P＜0.05), FIB差異無統計學意義(P＜0.05)。具體數據見表1。

2.3若以《實用新生兒學》第3版的凝血功能各項的范圍作為對照值, PT 、APTT、TT、FIB、 PLT值隨日齡逐漸接近正常, 其中APTT的變化范圍最大。具體數據見表2。

2.4若以血清APTT≥45 s為評估出血陽性閾值, 早產兒、足月兒分別的敏感性100%、67%, 特異性7.5%、33%,陽性預測值21%、6%, 陰性預測值100%、94%, 診斷符合率26%、35%。具體數據見表3。

表1早產兒、足月兒出生第1天各組凝血功能、血小板測定結果)

胎齡(周)n體重(kg)PT(s)APTT(s)FIB(g/L)TT(s)PLT(×109/L)＜34周＞34周＜37周≥37周49 51 48 FP 1.6±0.5 2.4±0.3 3.4±0.4 260.1＜0.01 15.5±3.2 13.9±2.8 12.7±1.6 12.8＜0.01 87.4±21.1 65.3±15.2 52.9±13.3 52.0＜0.01 1.9±0.9 2.0±0.6 2.1±0.7 1.0＞0.05 20.1±2.6 19.3±6.6 17.7±2.2 3.8＜0.05 213.4.±56.7 207.7±62.9 249.5±75.7 5.8＜0.05

表2早產兒、足月兒 凝血功能、血小板異常例數隨日齡變化情況［n(%)］

表3早產兒、足月兒出血與無出血組APTT值分布比較

3 討論

PT是外源性凝血途徑的篩選試驗, 一般只有凝血因子Ⅱ、ⅴ、Ⅶ、或Ⅹ的水平低于30%或纖維蛋白原的水平低于1 g/L時才會延長, APTT是內源性凝血途徑的篩選試驗,纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、前激肽釋放酶或高分子量激肽原中的任何一種因子缺乏都可導致APTT延長, 纖維蛋白原的含量和功能降低, TT可以延長, 有肝素樣物質存在, TT可明顯延長［2］。APTT的測定值, 受10種凝血因子的濃度和活性影響, 故其延長最常見, 隨日齡逐漸改善。若以血清APTT≥45 s為評估出血陽性閾值, 其特異性、陽性預測值、診斷符合率均低, 會造成假陽性, 誤診率高。

本組患兒生后常規使用維生素K1、止血敏, 足月兒除1例排除了肝素影響、考慮低纖維蛋白原血癥、予輸冷沉淀預防出血, 其余無需輸血, 均好轉。早產兒輸血占15%, ＜30周12例, ＞30周＜35周3例, 胎齡越小, 原發病較重, 尤其30周以下, 大腦生發基質富有脆弱的血管, 肺泡塌陷肺動脈壓高, 血壓波動、缺氧、缺血、酸中毒和凝血功能障礙均可致顱內出血或肺出血。

故對新生兒進行出血傾向的評估及臨床干預, 既要測定凝血功能、血小板, 又要結合胎齡、病情綜合評估, 及時恰當地干預治療, 避免過度輸血。

［1］ 金漢珍, 黃德珉, 官希吉.實用新生兒學.第三版.北京:人民衛生出版社, 2002:694-695.

［2］ 王紅美.小兒出血性疾病.濟南:山東大學出版社, 2009:121-122.

528000 佛山市第一人民醫院