ERM案例分析:一起不該發(fā)生的油污染事故

孫金彪

摘要：以一起油污染事故為例，從失誤鏈、技術(shù)層面、情景意識和交流溝通等方面進(jìn)行分析，提出如何加強(qiáng)團(tuán)隊合作和溝通交流，防止類似事故再次發(fā)生。

關(guān)鍵詞：油污染；溢油；機(jī)艙；資源

中圖分類號：U698.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095－6835（2014）08－0120－02

1事故介紹

1.1事故經(jīng)過

2010-08，某輪船突然接到調(diào)度部門的航次命令，由大連南下至廣州南沙港后轉(zhuǎn)遠(yuǎn)洋航線，并加靠香港加裝燃料油4 000 t。2010-08-07T08：00左舷靠妥香港碼頭，08：30加油船靠妥某右舷中部，開始加油作業(yè)。輪機(jī)長根據(jù)加裝燃油數(shù)量，與大副協(xié)商后，計劃加裝在#1燃油艙、#2燃油艙、#3燃油艙和#4油油艙左右雙層底艙。其中#4右燃油艙曾因在國內(nèi)港口裝到劣質(zhì)燃油，導(dǎo)致油艙底部內(nèi)沉淀了許多瀝青質(zhì)，油艙被污染，公司多次安排清油公司對該油艙進(jìn)行清潔。大副在船舶轉(zhuǎn)入遠(yuǎn)洋前對貨艙進(jìn)行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)#6貨艙底的一個#4右燃油艙的道門未關(guān)閉。

本次加裝燃油前，大副曾三次提醒輪機(jī)長——#4右燃油艙的道門未關(guān)閉，而輪機(jī)長的回答是：第一次是“油艙在清艙，還需通風(fēng)”；第二次是“油艙道門已經(jīng)封妥”；第三次（在南沙港去香港裝油前大副再次提醒輪機(jī)長）是“油艙的道門已經(jīng)封妥，機(jī)匠長已經(jīng)確認(rèn)過”。

實際上該油艙共有3道門，機(jī)匠長在進(jìn)入貨艙封道門為NO.4右燃油油艙位于四層甲板的二個道門，而大副所說未關(guān)閉的道門為位于雙層底的一個道門。機(jī)工長根本不知道是哪道門未關(guān)閉，輪機(jī)長也沒再現(xiàn)場落實，導(dǎo)致隱患一直未被解決，直到裝油時此道門仍未關(guān)閉。

加油工作按事先設(shè)定的程序，由#1燃油艙逐一往后至#4燃油艙。在加油過程中，2010-08-07T17：54，值班輪機(jī)員二管輪曾發(fā)現(xiàn)#6貨艙污水井高位報警，但報警確認(rèn)后未采取任何措施。18：30左右，加油結(jié)束。由機(jī)匠長測量本船油艙的加油量（輪機(jī)長陪同），二管輪去加油船確認(rèn)泵出油量。通過計量和測算卻發(fā)現(xiàn)，供油船本次泵出燃油數(shù)量與某集裝箱船舶所接收到的燃油，兩者相差130 t。輪機(jī)長、二管輪、機(jī)匠長和SURVEYOR再次測量油位，確認(rèn)少了約130 t燃油，最后只能以簽注備忘錄的形式結(jié)束裝油。

19：10，加油船離開；19：35，駕駛臺和機(jī)艙做完離港準(zhǔn)備工作；19：58，引水員上船；20：00，開船離港時，發(fā)現(xiàn)船舶左舷船尾處有油花；20：30艉部解纜人員發(fā)現(xiàn)船尾方向有明顯油跡，立即通知輪機(jī)長和有關(guān)人員進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)#6貨艙污水井高位報警，少了的130 t燃油是通過未關(guān)閉的#4燃油艙道門全滿溢到了#6貨艙。

實際上，在20：00三管輪接班后發(fā)現(xiàn)#6貨艙污水井高位報警，便立即開啟通用泵作為動力水，通過噴射泵抽打大艙污水井內(nèi)的水（其實是油）約幾分鐘后，未見消除報警，為時已晚，一起貨損和海洋污染事故已經(jīng)發(fā)生。

1.2漏油污染程度

此次事故導(dǎo)致大約有100 L燃油排入大海，污染香港水域約200 m2。漏進(jìn)#6貨艙內(nèi)的燃油高度為70～90 cm，底層共7個重箱（6個重箱為60.96 m，1個重箱為121.92 m）、12個空箱浸泡在燃油中，貨艙和集裝箱受到嚴(yán)重污染和損壞。

船長將事故報告香港海事處，香港海事當(dāng)局令該輪擇地拋錨，等待海事調(diào)查。2013-08-08T12：55，香港海事處人員登輪調(diào)查事故，18：50調(diào)查結(jié)束，要求船長代表船東簽字確認(rèn)油污清理保證金后，同意船舶離港。船長被迫調(diào)離，并被指控在香港水域排油入海，準(zhǔn)備接受海事法庭審判。

2技術(shù)分析

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，裝油前輪機(jī)長和主管輪機(jī)員未落實清過艙的油艙道門是否關(guān)閉。也就是說，NO.4油艙（右）第#114艙底道門在沒有關(guān)閉的情況下，就開始裝油程序。當(dāng)該艙裝油的油位高于未關(guān)閉的道門高度（1.78 m）時，燃油從該道門涌到NO.6貨艙內(nèi)；同時，三管輪在港內(nèi)開泵排污水（其實是油），造成海洋污染事故。

3情景意識

在此次事故中情景意識不強(qiáng)主要表現(xiàn)在：①船員缺乏情景意識，沒有將加油前的培訓(xùn)工作落到實處。②大副和二管輪在修船驗收時，情景意識不強(qiáng)，沒有意識到可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，錯過了在事故發(fā)生前解決問題的關(guān)鍵時機(jī)。③修船后的油艙在啟動使用時，輪機(jī)長應(yīng)該派專人巡視督查，確認(rèn)所有道門全部關(guān)閉，才能將其投入正常工作。④在加油結(jié)束后，輪機(jī)長和二管輪才察覺溢油，說明未能迅速注意到異常信息，對異常信息和潛在問題不能形成相應(yīng)的情景意識，造成事故發(fā)生。

輪機(jī)人員是否具有良好的工作態(tài)度，將直接影響到輪機(jī)人員對情景的感知狀態(tài)，其情景意識與工作態(tài)度密切相關(guān)。因此，輪機(jī)長平時要注意培養(yǎng)輪機(jī)人員的情景意識。

4失誤鏈

4.1相關(guān)工作人員對業(yè)務(wù)不熟悉

機(jī)艙人員對加油操作程序不熟悉，加油前檢查工作落實不到位，輪機(jī)長沒有對參加加油的人員進(jìn)行監(jiān)督檢查，NO.4燃油艙（右）清艙后，道門未及時關(guān)閉。輪機(jī)長未督促相關(guān)人員執(zhí)行公司SMS有關(guān)“進(jìn)入密閉艙室作業(yè)的規(guī)定”。機(jī)艙相關(guān)人員對管路不熟悉，崗位職責(zé)不明確；輪機(jī)長、機(jī)工長對油艙柜的道門和系統(tǒng)主要閥件不熟悉，不清楚#4油艙三道門的結(jié)構(gòu)；沒有掌握洗艙作業(yè)油艙的相關(guān)油艙主要信息，也未查閱圖紙確認(rèn)相關(guān)信息。

4.2相關(guān)人員之間缺乏溝通

值班輪機(jī)員與甲板部之間缺少溝通。本次加裝燃油前，大副曾三次提醒輪機(jī)長#4右燃油艙的道門未關(guān)閉，而輪機(jī)長并未搞清楚大副所指的道門，就盲目確認(rèn)已經(jīng)關(guān)閉。當(dāng)大副多次提醒時，輪機(jī)長沒有對自己理解的信息進(jìn)行確認(rèn)和反饋。作為大副，在第三次發(fā)現(xiàn)仍未關(guān)閉道門的情況下，應(yīng)該意識到信息沒有得到有效傳遞，有必要作進(jìn)一步溝通，直到油艙的道門完全封閉為止。

4.3相關(guān)人員安全意識和情景意識較低

值班輪機(jī)員二管輪缺乏安全警覺性，在17：54發(fā)現(xiàn)#6貨艙污水井高位報警時，未能及時處理、不報告大副或輪機(jī)長，也沒有通知木匠測量大艙污水井，沒能在第一時間控制事故的發(fā)生，導(dǎo)致了嚴(yán)重的污染事故。三管輪缺乏防污染安全意識，個人安全素質(zhì)較差。19：50接班后，得知#6貨艙污水井已經(jīng)高位報警時，卻依然在港內(nèi)開泵排污水（其實是油），造成海洋污染事故。

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