早產胎膜早破并發胎盤病理炎癥改變與新生兒預后的相關性研究

張媛?崔金暉?韓振艷?侯紅瑛

【摘要】 目的 探討早產胎膜早破并發胎盤病理炎癥改變與新生兒預后的關系。方法 回顧性分析本院2010年1月～2012年12月住院分娩的321例早產胎膜早破病例， 根據胎盤病理結果是否出現炎癥改變將病例分為觀察組及對照組， 分別比較兩組間的新生兒感染、新生兒窒息、RDS、新生兒顱內出血的發生率和新生兒死亡率；同時根據破膜時間將病例分為≤72 h組及>72 h組， 分別比較兩組胎盤病理炎癥改變的發生率。結果 321例早產胎膜早破病例中127例胎盤送病理檢查， 其中65例胎盤病理可見不同程度炎癥改變， 包括絨毛膜羊膜炎、絨毛膜炎、絨毛膜板炎。與對照組比較， 觀察組的新生兒感染發生率、新生兒窒息發生率明顯升高， 差異有統計學意義（P值分別為0.004與0.032）；而觀察組新生兒顱內出血發生率、RDS發生率、新生兒死亡率的差異無統計學意義（P>0.05）。破膜時間≤72 h組及>72 h組胎盤病理炎癥改變發生率差異有統計學意義（P=0.001）。結論 早產胎膜早破并發胎盤病理炎癥改變者新生兒預后差；胎盤病理是否出現炎癥變化與破膜時間具有相關性。

【關鍵詞】 早產胎膜早破；胎盤病理；新生兒預后

早產胎膜早破是指發生在妊娠28～37周內臨產前胎膜發生的自發性破裂（preterm premature rupture of membranes， PPROM）， 占早產的30%～40%。感染是導致早產胎膜早破的重要因素， 胎膜早破又會誘發或加重宮內感染， 影響母兒預后。胎膜早破與早產的同時存在使得病情更加復雜化， 素來是臨床產科處理中的棘手問題， 若再合并宮內感染， 常導致圍產兒病率及死亡率顯著升高[1]。本文通過回顧性分析近三年在中山大學附屬第三醫院分娩的321例早產胎膜早破病例， 探討早產胎膜早破并發胎盤炎癥改變與新生兒預后的相關性， 為進一步研究早產胎膜早破致新生兒不良預后的具體原因提供參考依據。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年1月1日～2012年12月31日于本院住院分娩的早產胎膜早破病例321例， 同期早產病例總數920例， 分娩總數13021例， 早產胎膜早破病例占同期早產病例總數34.89%， 占同期分娩總數2.47%。321例病例中127例胎盤送病理檢查， 胎盤送檢率39.56%， 其中65例胎盤病理可見不同程度炎癥改變。127例早產胎膜早破病例平均年齡29.76歲（21～42歲）， 平均孕齡33周（28～36+6周）， 初產婦88例， 經產婦37例， 其中雙胎妊娠6例。

1. 2 病例采集標準 根據停經時間及早孕超聲結果核實妊娠周數。妊娠28～37周內臨產前胎膜發生的自發性破裂即診斷為早產胎膜早破[2]。新生兒感染指符合以下任一標準者：①新生兒血清C反應蛋白>6或>3伴有發熱或胎膜早破病史；②新生兒敗血癥或局部感染灶（皮膚膿皰疹）；③新生兒黃疸出現早且膽紅素值高；④新生兒腦脊液檢查感染性指標陽性；⑤新生兒肺炎；⑥新生兒不明原因的血小板降低或凝血功能異常[3]。胎盤病理的判讀：顯微鏡下見大量中性粒細胞浸潤可診斷為絨毛膜羊膜炎。根據炎癥細胞浸潤的程度判斷絨毛膜羊膜炎的分期：Ⅰ期-炎癥細胞浸潤絨毛膜板深度達1/2以上；Ⅱ期-炎癥細胞浸潤全層絨毛膜板；Ⅲ期-炎癥細胞浸潤全層絨毛膜板及羊膜。

1. 3 研究方法 127例早產胎膜早破分娩后送檢胎盤病理檢查， 根據胎盤病理結果出現炎癥改變與否分為觀察組及對照組， 分別比較兩組間的新生兒感染、新生兒窒息、RDS、新生兒顱內出血的發生率和新生兒死亡率。

1. 4 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0 統計軟件進行統計學分析， 采用χ2檢驗比較兩組間差異， P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 胎盤病理炎癥改變與新生兒預后的關系 分別對兩組新生兒并發癥的發生率進行比較， 觀察組的新生兒感染率、新生兒窒息率明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組間RDS、宮內出血及新生兒死亡率的比較， 差異無統計學意義（P>0.05）具體情況見表1。

2. 2 胎盤病理炎癥改變與破膜時間的關系 根據胎盤病理炎癥改變程度， 分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；根據從破膜到分娩時間是否大于72 h， 分為≤72 h組79例， 及>72 h組48例；兩組比較， 胎盤病理炎癥改變與否及嚴重程度的差異有統計學意義（P<0.05）。具體情況見表2。

3 討論

胎膜由絨毛膜和羊膜組成， 胎膜的完整首先起到隔絕宮腔內外環境的物理屏障作用。感染與炎癥是胎膜早破發生的主要原因， 而胎膜破裂后物理屏障作用消失， 使原定殖于陰道的細菌易于通過上行性傳播途徑誘發或加重宮內感染。宮內感染是指各種病原體通過不同的途徑進入羊膜腔， 使羊膜腔、附屬物胎盤、胎膜、臍帶或胎兒在孕期或產時發生的各種非特異性感染[4]。雖然宮內感染與圍產兒不良結局密切相關， 但是因為宮內感染多數情況下呈亞臨床過程， 早期診斷較為困難。目前， 臨床上常用的檢測指標如母體體溫、心率、白細胞計數、中性粒細胞比例、C反應蛋白等既不特異， 也不敏感；而研究熱點基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）預測宮內感染的特異性不高， 且試驗方法復雜， 尚未應用與臨床。因此， 臨床上多將分娩后胎盤胎膜病理檢查提示絨毛膜羊膜炎作為診斷宮內感染的直接證據。

本文統計數據顯示， 胎盤病理炎癥改變組的新生兒感染率顯著高于對照組（P<0.01）， 提示宮內感染是新生兒感染的高危因素。主要是因為胎盤在整個妊娠期母體和胎兒間擔任著物質交換、防御屏障等各項功能， 多數細菌和其他致病微生物不能通過胎盤屏障；當胎膜發生破裂， 陰道菌群上行性感染宮腔， 炎癥細胞浸潤絨毛膜、羊膜， 逐漸波及羊水、胎盤、臍帶， 導致胎盤、臍帶等呈現不同程度的炎癥改變；當胎兒吸入或吞入感染的羊水后可能會發生不同部位的感染。本文研究病例中共發生新生兒感染23例， 主要表現為敗血癥、膿皰瘡、肺炎、感染性休克、壞死性小腸結腸炎、結膜炎、臍炎等。此外， 本文結果也提示， 并非所有存在胎盤病理炎癥者均發生新生兒感染， 而胎盤病理無炎癥改變者同樣也存在新生兒感染的情況。推測可能的原因是， 宮內感染并不單純僅限于胎盤部位的炎癥， 感染源也可能直接通過胎膜或羊水導致新生兒感染。endprint

文獻報道， 絨毛膜羊膜炎可影響母體與胎兒間營養物質與氧氣的交換， 進而導致胎兒宮內缺氧、新生兒窒息， 其病理生理機制主要與絨毛間質損傷、纖維蛋白樣變性及胎盤血管病變有關[5， 6]。本文臨床資料統計結果與文獻一致， 顯示胎盤病理炎癥改變組發生新生兒窒息明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。近年來， 較多國外的研究提出， 絨毛膜羊膜炎所釋放的炎癥因子與新生兒腦室周圍白質軟化、腦室內出血、RDS等的發病密切相關[7-10]。但本文中胎盤病理炎癥組與對照組的出現新生兒顱內出血、RDS概率的差異無統計學意義， 可能與本文病例數量較少， 且未校正混雜影響因素如早產、妊娠合并癥等有關。

本研究根據從破膜到分娩時間分組后發現， 胎盤病理炎癥改變與否及嚴重程度與破膜時間長短有關。同時也提示胎膜早破是誘發宮內感染的重要因素， 破膜時間長短直接關系到宮內感染的嚴重程度。因此， 在臨床工作中要充分重視早產胎膜早破誘發宮內感染的預防和治療， 不要盲目延長孕周， 適時終止妊娠， 以期獲得最佳的母兒結局。

參考文獻

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[10] Burd I1， Balakrishnan B， Kannan S. Models of fetal brain injury， intrauterine inflammation， and preterm birth. Am J Reprod Immunol， 2012，67（4）：287-294.48，endprint

文獻報道， 絨毛膜羊膜炎可影響母體與胎兒間營養物質與氧氣的交換， 進而導致胎兒宮內缺氧、新生兒窒息， 其病理生理機制主要與絨毛間質損傷、纖維蛋白樣變性及胎盤血管病變有關[5， 6]。本文臨床資料統計結果與文獻一致， 顯示胎盤病理炎癥改變組發生新生兒窒息明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。近年來， 較多國外的研究提出， 絨毛膜羊膜炎所釋放的炎癥因子與新生兒腦室周圍白質軟化、腦室內出血、RDS等的發病密切相關[7-10]。但本文中胎盤病理炎癥組與對照組的出現新生兒顱內出血、RDS概率的差異無統計學意義， 可能與本文病例數量較少， 且未校正混雜影響因素如早產、妊娠合并癥等有關。

本研究根據從破膜到分娩時間分組后發現， 胎盤病理炎癥改變與否及嚴重程度與破膜時間長短有關。同時也提示胎膜早破是誘發宮內感染的重要因素， 破膜時間長短直接關系到宮內感染的嚴重程度。因此， 在臨床工作中要充分重視早產胎膜早破誘發宮內感染的預防和治療， 不要盲目延長孕周， 適時終止妊娠， 以期獲得最佳的母兒結局。

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本研究根據從破膜到分娩時間分組后發現， 胎盤病理炎癥改變與否及嚴重程度與破膜時間長短有關。同時也提示胎膜早破是誘發宮內感染的重要因素， 破膜時間長短直接關系到宮內感染的嚴重程度。因此， 在臨床工作中要充分重視早產胎膜早破誘發宮內感染的預防和治療， 不要盲目延長孕周， 適時終止妊娠， 以期獲得最佳的母兒結局。

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