食道心房調搏終止妊娠期陣發性室上性心動過速臨床觀察

鄭其岳?鄭伊穎?莫北溪?黃曉渝

【摘要】 目的 探討床旁經食道心房調搏終止妊娠期陣發性室上性心動過速（PSVT）的療效及安全性。方法 觀察本院2005年1月～2012年12月住院及急診采用食道心房調搏治療的27例妊娠期合并PSVT患者的有效率及安全性。結果 27例患者全部予食道心房調搏成功復律， 母、胎安全， 無明顯的不良反應。結論 食道心房調搏終止妊娠期PSVT高效、安全、無毒副作用， 值得推廣應用。

【關鍵詞】 食道心房調搏；妊娠；陣發性室上性心動過速

陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT）是心內科常見的快速型心律失常之一。而妊娠期陣發性室上性心動過速則是心內科急癥， 因其可能導致血流動力學改變而危及母胎的安全， 故需緊急處理。但目前尚未有對胎兒安全的抗心律失常藥物， 作者予食道心房調搏終止妊娠期陣發性室上性心動過速收到滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2005年1月～2012年12月在本院住院或急診處理的27例妊娠合并PSVT患者， 年齡在20～36歲， 平均年齡28.5歲， 妊娠時間12+3～38+4周， 平均28+5周， 其中初次妊娠23例， 經產婦4例， 2例既往有PSVT發作史。患者癥狀發作時無明顯的誘因， 就診時均有不同程度的心悸、胸悶癥狀。所有病例符合PSVT的臨床診斷標準[1]。全部患者在就診時即查：電解質、腎功能、心肌酶譜、作胎兒心率監測等， 排除急性心肌梗死、嚴重心功能不全、長Q-T綜合征、不穩定型心絞痛、明顯電解質紊亂、食道疾病等。同時， 排除通過物理刺激迷走神經方法轉復為竇性節律者。術前常規與患者及其家屬談話并簽置知情同意書。

1. 2 所有患者在食道調搏前均建立靜脈通道、行心電監護、監測血壓、監測外周血氧， 準備急救物品和體外心臟除顫儀。選用蘇州DF-5A型心臟電生理刺激儀， 患者取臥位（在插入食道電極過程可取半坐臥位）， 把消毒好的食道電極前端約40 cm處涂上無菌石蠟油， 經一側鼻孔插入至食道左心房位置， 電極插管深度（cm）=20+身高/10， 或耳垂至劍突基底部的距離+8 cm， 再以食道心電圖顯示“P”波振幅最高部位為最佳水平位置， 定位后固定電極于鼻側。采用S1S1刺激， 起始電壓20 V， 頻率較PSVT增加20～30次/min， 每次刺激持續時間5～10 s， 不能成功復律則逐步調高電壓， 如電壓達到30 V仍不能復律， 則改為S1S2刺激， 起始電壓25 V。

2 結果

2. 1 治療結果 27例患者經本法全部成功終止PSVT， 其中9例予20 V輸出電壓成功復律， 12例予25 V輸出電壓成功復律， 4例予28 V輸出電壓成功復律；1例予30 V輸出電壓成功復律， 1例經上述方法不能復律者， 予28 V電壓S1S2刺激復律。復律后全部為竇性節律， 心率80～106次/min；復律瞬間未見>1500 ms的長間歇， 未見明顯心律失常。復律后觀察12～24 h未見PSVT復發， 在觀察期間監測胎兒心率、部分患者作胎兒B超檢查， 均無異常。

因考慮妊娠期母嬰安全問題， 復律后未進一步行PSVT電生理分型等檢查。

2. 2 不良反應 所有患者插管時均有惡心和（或）嘔吐癥狀， 10例患者有咽喉痛感；全部患者在行超速起搏時均有不同程度的胸骨后撞擊感或灼熱痛感等食道刺激的不良反應， 且電壓越高越明顯， 但均可耐受， 治療結束后癥狀減輕， 1～2 h后癥狀消失。

3 討論

PSVT是常見的心律失常之一， 可發生于無器質性心臟病者。其發病機制中大部分室上速由折返機制引起[1]， 折返機制是早搏刺激可誘發也可以終止心動過速。Bernal等[2]總結了以往的研究， 提出性別影響心律失常發生的兩個主要機制：激素、自主神經的不同調節作用， 這兩者各自或聯合發揮作用導致了各種心律失常的發生。而妊娠期血容量、心率、雌激素、孕激素、自主神經興奮性等均在改變。雌激素水平升高可增加腎上腺素敏感性， 心率增加可改變心肌的不應期和傳導速度， 對房速的易感性增加， 有利于發生PSVT [3]，故妊娠期PSVT的發生率較非妊娠期明顯增加。

妊娠期PSVT一般不增加圍產兒患病率， 但PSVT發作時可引起明顯的心悸、情緒緊張， 甚至血壓改變；長時間心率異常增快， 可致心輸出量下降及胎盤血流灌注下降， 易造成胎兒宮內缺血、缺氧， 重者可引起早產、低體重兒、胎兒宮內窘迫。而有器質性心肺疾病者可出現明顯的心肌缺血癥狀， 甚至發生心衰、腦缺血、危及生命等。因此， 妊娠期PSVT的首要處理目標是快速復律。到目前為止， 幾乎所有的抗心律失常藥物均可通過胎盤屏障， 對胎兒生長發育造成一定的負面影響， 因此， 藥物不是最佳方法。而電復律需藥物麻醉， 并有心肌損傷、皮膚灼傷、可能影響子宮收縮等潛在風險， 并可能造成一定的痛苦和心理恐慌等負面影響， 故臨床并不常用。射頻消融術是根治PSVT的方法， 但需在X線下進行， 因此， 妊娠期限制使用。食道心房調搏術是一項非創傷性心臟電生理檢查及治療技術， 其刺激脈沖由R波觸發， 刺激脈沖通過緊貼于左心房后壁的食管電極間接刺激心房、超速起搏心房， 從而改變PSVT聯律間期而終止PSVT；再者， 食道心電圖能清晰顯示“P”波， 從而準確區分室上性與室性心動過速。本組27例妊娠期PSVT行食道心房調搏全部終止發作， 均轉為竇性節律， 復律后心率、血壓、呼吸、外周血氧均正常， 未出現新的心律失常， 且監測胎兒心率、部分患者作胎兒B超檢查未見異常， 孕婦自身無明顯不良反應， 因此， 說明其對妊娠期婦女及胎兒安全、無毒副作用， 而且操作簡單、快捷。

經食道心房起搏的閾值通常≥15 V， 起搏閾值基礎上增加3 V即為實用起搏電壓[4]， 因刺激脈沖需達到起搏閾值以上時才能奪獲心房， 為提高終止PSVT的成功率， 故本組初始起搏電壓設為20 V。其中9例予20 V復律成功， 12例予25 V復律成功， 4例予28 V復律成功， 1例予30 V復律成功， 1例予28 V電壓S1S2程序刺激復律成功。可見， 20 V電壓終止PSVT的成功率仍相對較低， 而隨著電壓提高， 原未復律者其轉復成功率也相應增加， 但此時應密切注意不良反應，因脈沖電壓直接作用于食道，其刺激的撞擊感或灼熱痛感明顯增強， 耐受性將會受影響，因此， 建議操作時先選取恰當電壓開始， 依需要及患者耐受程度逐步增加電壓， 同時， 控制好每次刺激持續時間， 在成功終止PSVT的前提下， 盡可能減少不良反應。

本組復律成功率達100%， 與文獻報道的轉復成功率80%～100%相當[5]， 成功率高可能與本組樣本量少有關。本組PSVT復律后均為竇性節律， 未出現新的心律失常， 無明顯的不良反應， 且耐受性好， 此可能與患者較年輕、竇房結功能良好、無器質性心肺疾病等有關。

綜上所述， 食道心房調搏終止妊娠期PSVT高效、安全、快捷、無毒副作用， 還具有以下優點：①設備簡單、操作簡便、無創傷， 患者易接受；②耗時少， 作用準確迅速， 可立即終止PSVT發作， 可重復進行；③對心肌收縮力及傳導系統無抑制作用等[6]。值得臨床推廣應用， 特別值得廣大基層醫院應用。

參考文獻

[1] 陸再英，鐘南山.內科學.第7版.北京：人民衛生出版社， 2010：198-199.

[2] Bernal O， Moro C. Cardiac arrhythmias in women.Rev Esp Cardiol， 2006，59（6）：609.

[3] McAnulty JH.Arrhythmias in Pregnancy. Crdiol clin， 2012，30（3）： 425-434.

[4] 郭繼鴻.心電圖學.北京：人民衛生出版社， 2002：1334.

[5] Anier A， Kaik J， Meigas K. A novel method for reducing pain sensation at transesophageal atrial stimulation. Engineering in Medicine and Biology Society， 2007.29th Annual International Conference of the IEEE， 2007： 923-926.

[6] 章艷萍，張宏考.經食道心房調搏術終止陣發性室上性心動過速的臨床價值.山西醫藥雜志， 2013，42（1）：52-53.endprint