多向分體式與傳統三爪持骨器的臨床療效比較

張明友 陳德元

[摘要] 目的 比較多向分體式持骨器與傳統三爪持骨器用于手術治療股骨干骨折的療效。方法 將收治的135例股骨干骨折患者，按入院次序，分為A、B兩組：A組（奇數者）用多向分體式持骨器維持復位后位置，B組（偶數者）用傳統三爪持骨器維持復位后位置。比較兩組在切口長度、手術時間、失血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥等方面的情況。 結果 A組與B組在切口長度、并發(fā)癥比較差異無統計學意義（P>0.05），在手術時間、失血量、骨折愈合時間等方面比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論 與使用傳統三爪持骨器相比，使用多向分體式持骨器治療四肢長骨干骨折能縮短手術時間，減少術中失血，縮短骨折愈合時間。

[關鍵詞] 股骨干骨折；持骨器；手術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）13-0086-04

三爪持骨器是骨科切開復位內固定時骨折端整復以后臨時把持和固定的器械，常多用于四肢長骨干骨折。三爪持骨器為骨折復位及臨時把持固定提供了很大幫助，是四肢創(chuàng)傷骨折手術必備器械之一；但由于傳統三爪持骨器自身的結構特點，其存在很多不足之處，給手術操作帶來諸多不便，如因為三爪在擰緊固定骨折端時只有三個著力點，在本來就不規(guī)則的骨骼、不平整的骨面、粉碎性的不穩(wěn)定的骨折端上，要同時維持骨折的良好對位、鋼板準確置放、鋼板自始至終不移位和不旋轉很容易顧此失彼[1]；傳統三爪持骨器的加壓桿長而且不可拆分，夾持固定時占位在術野中央，阻礙手術操作[2]；傳統三爪持骨器需與骨質、鋼板三者形成一個整體才能完成把持固定，每次調整鋼板位置皆需松動持骨器需重新整復固定等。股骨干骨折是骨科臨床上常見的骨折之一，占全身骨折的6%，股骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定手術因為術中無法使用止血帶，術中常需切開股外側肌，無法避免術中出血，故快速地骨折復位固定、準確地鉆孔上釘是減少出血的重要途徑，合適的持骨器是完成這一步驟不可缺失的工具之一。本人致力于對傳統的三爪持骨器進行改良，稱之為多向分體式持骨器，于2008年03月06日獲取國家專利（專利號：ZL200820005579.0），并應用于臨床。與傳統三爪持骨器相比，多向分體式持骨器取得了更好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年12月，選取符合納入標準的135例股骨干骨折患者，分為A、B兩組（其中3例患者因術后1個月內早期下地過分負重致鋼板斷裂予剔除在“骨折愈合時間”數據的統計范疇，但納入其余觀察項目的統計范疇，3例中1例屬于A組，2例屬于B組）。A組68例，其中男43例，女25例，年齡8～76歲，平均（35.35±13.10）歲，橫斷、短斜形骨折15例，長斜形、螺旋形骨折28例，粉碎性骨折25例，其中開放性骨折16例（皆行急診手術治療）。B組67例，其中男41例，女26例，年齡8～76歲，平均（35.32±13.51）歲，橫斷、短斜形骨折18例，長斜形、螺旋形骨折29例，粉碎性骨折20例，其中開放性骨折14例（皆行急診手術治療）。A、B兩組在性別、年齡、骨折類型方面比較無顯著差異（P>0.05）。

納入標準：①股骨干骨折，骨折不波及關節(jié)，骨折類型需手術治療并能使用加壓鋼板螺釘內固定治療；②患者同意行加壓鋼板螺釘內固定；③患者承諾愿意跟蹤隨訪。排除標準：①股骨干骨折，骨折波及關節(jié)，骨折類型不適合手術或使用加壓鋼板螺釘內固定不能達滿意效果者；②患者不同意行加壓鋼板螺釘內固定；③患者不愿意配合跟蹤隨訪。

1.2 研究方法

將納入病例按入院先后次序，A組（奇數者）術中使用多向分體式持骨器治療，B組（偶數者）術中采用傳統三爪持骨器治療，均在腰硬聯合麻醉或全麻下行切開復位加壓鋼板螺釘內固定術，手術時間為從切皮至縫合完畢的時間。比較二者在切口長度、手術時間、失血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥等方面的情況。

1.3 多向分體式持骨器特點

1.3.1材料 持骨器的材料以GB1220中規(guī)定的2Cr13不銹鋼材料為主體制造，配合彈性合金鋼及其他合金制作其余精細部件。單純材料成本約65元/件。臨床使用中約每25～30臺手術需消耗持骨器1件，消耗原因以精細部件（A-A、B-B）活動不流暢為主，該精細部件（A-A、B-B）可行局部配件更換，以減少耗材。

1.3.2器械構件 1.雙爪體；2.單爪體；3.加壓螺旋桿；4.滑槽；5.滑槽固定螺栓；6.橫向連接軸；7.卡槽；8.夾持器；9.球臼萬向關節(jié)；10.夾持板；11.鎖定器；12.鎖定器限制卡；13.鎖定器彈簧；14.夾持器限制卡；15.鎖定器限制卡；16.橫向連接軸；17.卡齒輪；18.卡頭；19鎖定器轉軸。具體見圖1～4。

1.3.3手柄部分 將傳統的三爪持骨器的持骨部分與手柄部分變成“分體式”，使用時可在連接處上卡連接，當將骨質與鋼板夾持穩(wěn)固后可拆除手柄及加壓螺旋桿，達到縮短手柄之目的，為手術操作提供非常方便的手術視野的操作空間。

1.3.4持骨部分 在雙爪的末端增加改變夾持方向的夾持器，通過夾持器的變向夾持達到與傳統三爪持骨器不同方向的夾持作用；在變向夾持器的遠端有一個球臼萬向關節(jié)，萬向關節(jié)連接夾持板，可以發(fā)生萬向角度的旋轉，使夾持板更能適應骨質的形狀，增大夾持的接觸面，使得夾持更加穩(wěn)固；雙爪的一側有一個鎖定器，當變向夾持器夾持板與雙爪臂形成夾持后，擰緊鎖定器起到鎖定作用；當變向持骨器與雙爪臂夾持骨質穩(wěn)固后，擰緊滑槽固定螺栓，這樣就形成與傳統持骨器不同方向的夾持固定，此時傳統持骨器的加壓螺旋桿可以自由拆開，而在另一方向的夾持仍然保持，可以任意更換鋼板而骨折不會發(fā)生移位，達到一次復位夾持后，可以隨意更換鋼板的方便性。

1.4 手術方法

麻醉起效后，患者取平臥位，患肢以腳枕墊高，取股骨外側切口，將股外側肌向前掀起，結扎血管穿支，剝離折端附近骨膜，予持骨器復位（A組：使用多向分體式持骨器；B組：使用傳統三爪持骨器）并配合鋼板臨時固定骨折，鋼板放置于股骨后外側，首先在臨近骨折部位擰入兩枚動力加壓螺釘（以傳統三爪持骨器通常難以順利完成），然后擰入鋼板兩端螺釘，其余螺釘依次擰入，粉碎折塊用拉力螺釘固定，有骨缺者給予植骨，放置負壓引流，依次縫合傷口[3]。

1.5 術后處理

術后Ⅰ類切口常規(guī)使用抗生素48 h預防感染，配合物理治療促進骨折愈合，術后早期使用CPM機輔助功能鍛煉，以達快速消腫、最大程度恢復關節(jié)功能的效果[4]。術后當天允許患者坐起，48 h后拔除引流管。鼓勵患者主動進行膝關節(jié)活動度鍛煉，不鼓勵進行肌力鍛煉。術后6周內禁止患肢下地負重，對于骨折粉碎嚴重及軟組織情況差的，適當延遲下地負重時間、減少功能鍛煉幅度及強度。定期復查X線，X線片明確顯示骨折愈合后1個月內允許部分負重，并開始漸進性肌力鍛煉，然后運行非限制性負重[5]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用平均數±標準差表示。采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者切口長度、手術時間、失血量、骨折愈合時間情況比較

所有納入病例均獲得5個月以上的隨診，兩組手術時間、失血量、骨折愈合時間比較差異均有統計學意義，而兩組切口長度接近。見表1。

表1 兩組患者相關指標況比較（x±s）

2.2 并發(fā)癥

A組中出現鋼板斷裂1例，骨折延遲愈合1例，Ⅰ級切口術后感染1例； B組中出現鋼板斷裂2例，骨折延遲愈合2例、骨折不愈合1例，Ⅰ級切口術后感染2例。兩組術后并發(fā)癥比較差異無統計學意義（χ2=0.207，P=0.156）。A組并發(fā)癥的發(fā)生例數較少。

3 討論

三爪持骨器是一種常用于四肢長骨干骨折切開復位維持骨折對位行內固定的傳統器械。其設計為骨折復位提供很大方便，但由于三爪持骨器自身的結構特點，尚存在很多不足之處，如：①夾持不牢固：傳統三爪持骨器雙爪在持骨處為鈍角的弧形，這使加壓螺旋桿在推動加壓單爪至弧形處無法繼續(xù)前移，常見雙爪與長骨形成點對點的接觸，使夾持不牢固。②鉆孔、攻絲、擰螺絲不方便：傳統三爪持骨器其加壓螺旋桿、手柄及三爪連為一體，且較長，在夾持骨質及鋼板后，占位在整個手術野中央，使手術鉆孔、攻絲、擰螺絲等都不能在近骨折端處操作，只能在遠離骨折處進行，以致于影響骨折對位及穩(wěn)定性，同時也增加了手術操作的難度，使手術費時，難以操作，且影響手術效果。③內固定鋼板置放不便及容易移位：要維持骨折端良好對位和鋼板置放準確并擰緊三爪，很容易顧此失彼。在本來就不穩(wěn)定的骨折端，且不規(guī)則、不平整的骨面上，要同時維持骨折端的良好對位和鋼板自始至終不移位和不旋轉，操作困難。

從術中過程看，使用三爪持骨器導致手術時間延長并增加創(chuàng)傷和失血的主要原因是內固定鋼板的置放、固定和需要折彎調整時很不方便，尤其是當整復固定長斜形、螺旋形、粉碎性等不穩(wěn)定性骨折時。因為用一爪在本來就不穩(wěn)定的骨折端且不規(guī)則、不平整的骨面上，要同時維持骨折端的良好對位和鋼板的不移位、旋轉，傳統三爪力不能及，往往術中經常出現骨折端移位或鋼板滑移失彼，需要反復復位（如B組有6例出現該現象特別明顯，個別需反復復位最高達5次之多）；另外，傳統三爪持骨器手柄過長使得鉆孔、攻絲、擰螺絲不方便是造成折端分離的最大原因，往往使用三爪持骨器夾持后，阻礙臨近骨折部位最先擰入兩枚動力加壓螺釘，只能選擇從遠離折端的位置臨時鉆孔，導致折端對位不理想，甚至需再次復位固定，因此可能增加并發(fā)癥出現的概率（如B組有3例出現該現象特別明顯，其中有1例出現骨折不愈合）。因此，眾多學者對三爪持骨器進行創(chuàng)新設計，以達到進一步方便于臨床，如倪彥君等[6]改進的“多功能持骨器”增加了取釘功能，方便了難取螺釘的取出；如孫守勇等[7]研制的“四爪持骨復位固定器”達到單手即可完成骨折的臨時復位固定，節(jié)省手術人員；如徐建民等[8]設計的“改良持骨器”，能夠精確導向防滑，使手術定位更加準確；如黃晨等[9]將組織鉗改良成“手足骨折持骨器”所需手術空間小，方便配合；如王珂等[10]改進的“管狀骨骨折復位維持器”，更適用于交鎖釘內固定手術。可惜的是，各種優(yōu)秀的設計只停留于個別區(qū)域的研究及應用，未能大范圍推廣及應用。

筆者從經濟及實用性考慮，研制了多向分體式持骨器；該設計是對傳統三爪持骨器的改良，具有以下優(yōu)點：①將傳統三爪持骨器的雙爪在持骨處的鈍角弧度縮小，使之接近為直角，這樣可使加壓單爪在加壓過程中在直線上前移，雙爪與長骨形成面與面的接觸，增加摩擦力，增大把持力量及復位后的穩(wěn)定性。②將傳統三爪持骨器的手柄分為兩部分，使用前在連接處上卡連接，當將骨質與鋼板持牢后可拆除手柄之后半部及加壓螺旋桿，達到縮短持骨器手柄之目的，術中可隨意選擇適當的鉆孔位置，減少上螺絲后骨折端的移位，同時也縮短了鉆孔、攻絲、擰螺絲等過程的時間。③在雙爪的末端增加一個萬向接觸板，在夾持過程中可隨骨質的不規(guī)則形狀而變換方向，使持骨器更貼于骨質，夾持力量更大。本設計應用于粉碎性骨折效果尤其明顯，能大大縮短骨折復位的時間，降低反復復位而導致的并發(fā)癥。④通過萬向接觸板、雙爪與夾持鎖定器的配合，形成360°可鎖定的夾持，使夾持鋼板的加壓單爪可自由解放，而骨折不會發(fā)生移位。該設計讓手術只需要一次復位，而術中可隨意更換鋼板，避免了手術過程中因鋼板更換及鋼板折彎而造成的骨折移位及復位，極大地方便了手術，縮短了手術時間。⑤具體臨床應用數據證明：對比三爪持骨器，多向分體式持骨器應用于股骨干骨折能縮短手術時間并減少術中失血、縮短骨折愈合時間。⑥造價便宜：單純材料成本約65元/件，加上加工費約400元/件，雖然比傳統三爪持骨器昂貴，但尚在能接受范圍之內，且局部配件可更換，能減少耗材。

不足之處：①多向分體式持骨器相對傳統三爪持骨器而言，工藝精細程度稍復雜，制造起來難度稍大，易損壞消耗，成本較傳統三爪持骨器高。②應用于臨床對比，數據記錄統計還停留于股骨干骨折的加壓鋼板應用，雖有研究用于其他類型骨折及其他類型內固定，尚缺少完整臨床統計數據。③該設計更方便于加壓鋼板螺釘內固定，對髓內釘及其他類型固定方式，理論上有優(yōu)勢，但未行進一步臨床大樣本數據證實。髓內固定因能更有效地縮短住院時間、更快地恢復行走功能而成為設備先進綜合醫(yī)院的首選[11]。

計劃下一步將在工藝上進一步完善以提高多向分體式持骨器的實用性及耐用性，完善應用于其他骨折及其他內固定類型相關數據的記錄及統計，從多方面闡述多向分體式持骨器的優(yōu)缺點，達到能量產應用于臨床的目的。

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（收稿日期：2014-01-16）