破傷風防治過程中的外科問題

李 斌

破傷風防治過程中的外科問題

李 斌

目的 總結破傷風防治過程中的外科處理經驗。方法 回顧分析本院2010年1月～2013年12月間,收治的8例中重型破傷風患者,分析其臨床治療過程、并發癥以及外科處理心得體會。結果 8例中重型破傷風患者并發癥發生率為87.5%,死亡率為12.5%。結論 關鍵的防治措施包括對傷口的正確處理以及控制肌肉痙攣和肺部感染等并發癥。

破傷風；創傷

盡管破傷風在臨床中是一種少見病,但因破傷風桿菌廣泛存在于環境中且引起其感染的外傷性因素依然很多、病死率又高,故破傷風仍是威脅人類健康的主要疾病之一。各種外傷因素依然很多,各種類型和大小的外傷均可能感染破傷風桿菌。如中耳炎、腸穿孔后的糞便污染、褥瘡、拔牙和宮內放環等也可能引起破傷風；產婦可因人工流產或分娩而感染；經靜脈注射毒品也可感染破傷風。在近年處置的突發公共衛生事件中,特別是洪澇災害,破傷風桿菌污染率高,加之搶險人員易發軟組織創傷的特點,因此破傷風在臨床上仍時有發生。關鍵的防治措施包括對傷口的正確處理以及控制肌肉痙攣和肺部感染等并發癥。回顧分析本院2010年1月～2013年12月間,收治的8例中重型破傷風患者,分析其臨床治療過程、并發癥以及外科處理心得體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例病例均為中重型破傷風患者,均經歷多次轉院。年齡在20～55歲,平均為44歲,均為男性。住院時間為4～8周,平均6周。

1.2 并發癥 4例并發肝功能異常；2例并發肺部感染,其中1例伴高熱；1例并發心肌炎；1例并發意識障礙；1例恢復后期并發股骨骨折。1例死于急性呼吸衰竭。并發癥發生率為87.5%,死亡率為12.5%。

2 討論

2.1 破傷風概述［1］由破傷風桿菌毒素所致的急性疾病,其臨床特征為牙關緊閉、強直性痙攣、陣攣性痙攣,涉及的肌群主要有咬肌、背棘肌、腹肌及四肢肌等。破傷風桿菌分布極廣,家畜糞便中含菌很多,有2%～3%土壤中含有該菌芽孢。各種類型和大小的創傷均可污染破傷風桿菌,以泥土、積塵、香灰、柴灰等敷傷口,尤易致病。傷口小而深,或有壞死組織、混雜泥土或其他異物,或伴有需氧菌如葡萄球菌等的混合感染,即可形成適于破傷風桿菌繁殖的厭氧環境。平均病死率為20%～30%。

2.2 破傷風患者傷口處理 破傷風患者多有明確的外傷史,傷口狀況直接關系到患者的病情及預后。傷口的正確處理是破傷風治療中極其重要的一環。處理前期準備工作：傷口清創在抗生素應用后1～2 h進行,清創前應使用鎮靜劑、肌肉松弛劑。傷口深者可在傷口周圍用破傷風抗毒素注射液局部浸潤后再行清創。傷口未愈合者：及時徹底清創,清除一切壞死組織、異物及碎骨等,以防止破傷風桿菌在腐敗組織內繁殖。術后用3%過氧化氫溶液濕敷,傷口不宜縫合或包扎。傷口已經愈合者：仔細檢查愈合的傷口處有無紅腫、軟組織膿腫形成、異物存留及痂下有無竇道或死腔等問題。一旦發現有上述問題,盡快切開進行重新清創。本人治療的1例破傷風患者,左踝關節處軟組織切割傷,當地醫院已經清創縫合,入本院時已愈合。入院治療2周后發現傷口瘢痕處稍有發紅,似有波動感；遂果斷切開發現痂下膿腫形成。另1例破傷風患者,右手掌掌面鞭炮炸傷,入院時創口已于個體門診縫合,果斷二次清創發現傷口內紙屑存留。軟組織缺損的創面：予以3%過氧化氫溶液持續濕敷,結合每日換藥治療。換藥時間選在靜脈或肌內注射地西泮注射液以后,先用碘伏棉球常規消毒,再換用3%過氧化氫棉球擦拭,然后用止血鉗、組織剪仔細清理壞死組織,顯露新鮮肉芽組織創面。防止形成或者除去已經形成的膿痂,以免形成痂下積膿現象,破壞破傷風桿菌的繁殖環境。

2.3 破傷風患者肌肉痙攣的控制和肌肉功能鍛煉 病室宜保持寧靜、溫暖,避免各種刺激。使用鎮靜劑和肌肉松弛劑控制肌肉痙攣對破傷風治療極為重要,不僅能減輕患者痛苦、還能預防喉痙攣和減輕肺部感染,但具體用藥劑量應根據病情進行調整。地西泮為常用藥物,劑量為40～60 mg,分4～6次肌內注射；對中、重型患者的劑量可增至100～400 mg(2～8 mg/kg),分次經靜脈緩慢注射或滴注［2］。破傷風患者對地西泮的耐受性較大、所需劑量較大,應注意對呼吸的抑制。兒童患者用藥劑量為3～4 次/d、每次0.5～1.0 mg/kg［2］。其他可選用的藥物包括苯巴比妥、氯丙嗪、10%水合氯醛和丙泊酚等。后期強直性痙攣消失,陣攣性痙攣緩解期,就應該適當開展四肢肌肉功能鍛練。分為主動和被動功能鍛煉,逐漸增加強度,避免臥床導致的肌肉萎縮,為早日下床活動做準備。

2.4 破傷風患者骨質疏松預防 中重型破傷風患者治療期長達1～2個月,且多為臥床治療期。長期臥床和避光會導致骨質疏松。另外在重型破傷風患者治療中,常會使用糖皮質激素來控制高熱、重癥肺部感染和治療心肌炎等并發癥。糖皮質激素的過量使用也會引起繼發性骨質疏松。適當補充鈣劑和維生素D以及有保護的康復訓練可以有效預防恢復后期骨折的發生率。

2.5 創傷后破傷風相關免疫制劑的應用 輕傷或者清潔傷口,10年內有破傷風類毒素接種史的,傷后不需用免疫制劑,接種史不詳的需要注射破傷風類毒素。嚴重創傷或者污染傷口,無論有無主動免疫史,均需要接種破傷風類毒素和破傷風免疫球蛋白注射液。破傷風類毒素注射液0.5 ml,皮下注射或肌內注射；破傷風免疫球蛋白注射液500～3000 U,分三等分肌內注射于三個部位。破傷風抗毒素因其皮試陽性率較高,有報道高達46.2%［3］,而且脫敏注射風險大,故臨床使用減少。臨床上應強調傷后盡早應用被動免疫,但只要未發病2周內應用都應視為有預防作用,不能把傷后24 h作為一個教條的界限［4］。對于某些非外傷性的損傷,如肛周膿腫、結腸穿孔等疾病未行破傷風主動免疫者,應該應用破傷風免疫球蛋白。

2.6 創傷后預防破傷風的傷口處理 傷后及時正確處理傷口是最有效的防治。尤其對小而深的污染傷口,必須徹底清創。清創時依次使用生理鹽水沖洗傷口,碘伏和雙氧水反復擦拭、浸潤傷口。傷口縫合采用稀疏縫合法,針間距＞0.5 cm；使用1#縫合線,可減少對組織的異物刺激；術后稍加壓包扎,促使傷口內滲液排出；防止傷口感染及破傷風發病［3］。

［1］ 陳灝珠,林果為.實用內科學.北京:人民衛生出版社,2010: 649-651.

［2］ 沈銀忠,張永信.破傷風的科學防治.上海醫藥,2012,33(19):9-12.

［3］ 侯振才,劉曉冰,劉祿明,等.處置突發公共衛生事件的部隊官兵預防破傷風發病研究：軟組織損傷1782例分析.中國急救復蘇與災害醫學雜志,2011,6(1):13-14.

［4］ 楊貴博,王傳林.破傷風預防現狀及常見誤區.創傷外科雜志, 2014,16(1):94-96.

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