顱內動脈瘤的急診手術臨床治療效果分析

田鵬

顱內動脈瘤是臨床上常見的一種腦血管疾病, 其突發破裂引起蛛網膜下腔出血, 動脈瘤破裂后極易因再出血及腦血管痙攣導致患者病情惡化甚至死亡［1］。因此, 及時給予患者行之有效的治療, 改善患者預后就顯得尤為重要。本院為探討顱內動脈瘤的急診手術臨床治療效果, 對收治的98例行急診手術治療的顱內動脈瘤患者的臨床資料進行了回顧性分析, 并取得了良好的效果, 現將具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2010年1月～2011年1月收治的98例行急診手術治療的顱內動脈瘤患者, 男44例, 女54例, 最小年齡34歲, 最大年齡73歲, 平均年齡53.2歲；其中95例患者為單發動脈瘤, 3例患者為兩個以上多發動脈瘤；以Hunt-Hess分級標準為依據可將患者病情分為Ⅰ～Ⅴ級, 其中Ⅰ級11例, Ⅱ29例, Ⅲ級44例, Ⅳ級13例, Ⅴ級1例。本組98例患者均為蛛網膜下腔出血引起, 患者均伴有明顯腦膜刺激征, 其中17例患者伴有一側動眼神經麻痹, 24例患者伴有不同程度偏癱癥狀。

1.2 影像學檢查 本組98例患者均行急診頭顱CT檢查及DSA全腦血管造影檢查, 經CT檢查可見本組98例患者均伴有不同程度腦池積血現象, 且本組98例患者中27例患者伴有腦內血腫癥狀, 9例患者伴有腦室血腫癥狀, 12例患者伴有不同程度腦積水癥狀。動脈瘤部位：63例為前交通動脈,20例為大腦中動脈, 9例為后交通動脈, 2例為頸內動脈, 1例為胼周動脈, 3例多發動脈瘤患者中1例位于對側后交通動脈+前交通動脈, 1例位于兩側大腦中動脈, 1例位于,對側后交通動脈+大腦中動脈。

1.3 方法 本組98例患者均在發病3 d內進行手術治療,本組患者中僅1例胼周動脈瘤患者采用前縱裂入路, 其余97例患者均采用額顳骨瓣開顱,經側裂入路；患者均行瘤蒂夾閉；對于經術前血管造影顯示動脈瘤形狀不規則的5例大腦中動脈瘤患者因術中往往會發生再次破裂出血現象, 因此,在開顱前應先對同側頸部頸內動脈進行暴露, 從而確保在術中暴露頸內動脈或大腦中動脈M1段。前動脈瘤破裂出血時可臨時對同側頸內動脈進行阻斷, 從而達到控制出血的目的。本組患者均無難以控制的出血現象發生, 對于伴有腦內血腫癥狀的患者, 術中應及時將患者動脈瘤周圍血塊及腦池內積血清除。夾閉動脈瘤后, 將用濃度為3%的罌粟堿浸過的棉片覆蓋載瘤動脈, 覆蓋時間為20 min。

1.4 判定標準 良好：患者可進行正常工作、學習。輕殘：患者伴有輕度神經系統癥狀, 但生活、工作尚可自理；重殘：患者伴有嚴重神經系統癥狀, 生活不可自理, 需他人照料［2］。

2 結果

本組98例患者中79例患者恢復良好, 占80.61%, 8例患者輕殘, 占8.16%, 6例患者重殘, 占6.12%, 5例患者死亡,占5.10%。術后經DSA復查, 患者瘤蒂夾閉滿意, 且動脈瘤均消失, 術后4例患者發生腦積水現象, 經V-P分流術治療后均好轉。

3 討論

顱內動脈瘤是臨床上常見的一種腦血管疾病, 相關表明顱內動脈瘤再出血率高達14%～44%, 而再出血死亡率則為70%～90%左右, 嚴重威脅著患者的生命安全。而動脈瘤破裂后第1周后期及第2周早期則為患者發生再出血現象的高危期［3］。因此, 及早給予患者相應的手術治療對杜絕再出血現象發生有著非常重要的作用。本組98例患者中, 5例患者死亡, 其多是由于病情危重或術后發生腦部以外的并發癥造成。因此, 給予顱內動脈瘤患者早期急診手術治療可取得良好的效果。作者認為, 在給予患者急診手術時應加強對以下點的重視。

第一, 診斷。本組98例患者術前均行股動脈插管全腦血管造影, 從而盡可能獲取患者全面的信息, 防止多發性動脈瘤遺漏, 造影時間通常在發病后5 h后, 從而盡量降低再出血的發生率。

第二, 術中處理。合理的術中處理是確保手術順利進行,避免動脈瘤術中破裂, 降低致殘率及死亡率的重點。因此,術中醫護人員應加強對以下幾點的重視：①確保麻醉誘導平穩, 全麻插管應在肌肉松弛后進行, 術中麻醉應盡可能保持平穩, 從而防止高顱壓、血壓升高現象發生。②確保手術顯露良好, 本組患者中97例患者采用額顳骨瓣開顱,經側裂入路, 因此, 應利用咬骨鉗將蝶骨嵴咬除, 如果需要可利用氣動磨鉆向內側磨至眶膜動脈處, 從而與側裂部位形成錐形空間,將側裂分開, 同時適當牽開額或顳葉, 從而有效的擴大手術視野, 確保動脈瘤得到充分顯露。③術中應降低顱內壓, 將硬腦膜打開后, 應先將側裂池打開, 將腦脊液釋放出來, 從而降低腦壓, 然后經頸動脈池、交叉前池依次打開, 從而使腦組織塌陷, 從而在確保動脈瘤充分顯露的同時有效的避免腦損傷。④操作者應熟悉相關入路的顯微解剖, 鏡下操作應盡可能輕柔, 且應多行鈍性分離, 不可過度對顳葉進行牽拉,從而避免過早破裂現象發生。且在游離瘤頸前應將載瘤血管近端分離處理, 從而確保在發生破裂出血時可進行暫時阻斷。⑤由于術中極易發生動脈瘤破裂出血現象, 因此, 若有破裂現象發生, 操作者應及時控制降壓, 使患者血壓維持在80/50 mmHg左右, 同時護理人員應利用大吸引器將血液吸除, 操作者應利用小吸引器對動脈瘤破裂口及進行查找, 對于出血量較小的患者則應利用明膠海綿加生物蛋白膠進行按壓；對于出血量較大的患者則應利用臨時阻斷夾對載瘤動脈近端進行阻斷, 并迅速對瘤頸進行分離, 并進行夾閉［4］。⑥腦血管痙攣往往會對患者預后產生較大的影響, 嚴重時甚至會導致患者死亡, 而動脈瘤出血及手術是導致腦血管痙攣發生的常見因素。因此, 為避免腦血管痙攣現象發生, 術后應及時將患者腦池內積血清除, 且要盡可能減少對載瘤血管的反復操作；同時動脈瘤夾閉滿意后, 應將用濃度為3%的罌粟堿浸過的棉片覆蓋載瘤動脈, 同時還應利用罌粟堿生理鹽水對腦池進行沖洗, 術后給予患者相應的擴容、解痙治療。⑦加強對血腫動脈瘤處理的重視。對于血腫較小的患者通常應在瘤頸夾閉后再行血腫清除, 從而避免由于過早清除血腫引起的動脈瘤破裂現象發生。對于血腫較大的患者, 則應先將較淺部分的血腫清除, 在瘤頸夾閉后再行血腫徹底清除。

總之, 給予顱內動脈瘤患者急診早期手術治療可有效的預防再次破裂出血現象發生, 且可及時將患者顱內血腫及蛛網膜下腔出血清除, 有助于改善患者預后, 臨床效果顯著,值得推廣和應用。

［1］ 尹廣明.3D-CTA與3D-DSA診斷顱內動脈瘤的對比研究.中華神經外科雜志, 2013,29(10):1045.

［2］ 應彩羽.143例復雜性顱內動脈瘤患者行載瘤動脈閉塞術的護理配合.中華護理雜志, 2013,48(9):782.

［3］ 龐德春.依托咪酯喉罩全麻在顱內動脈瘤介入手術中的應用.天津醫藥, 2013,41(5):490.

［4］ 范華.三維路徑圖引導在顱內動脈瘤介入治療中的應用.廣東醫學, 2013,34(5):719.