淺談外科急腹癥診斷和鑒別診斷的基本思路

陳百勵

淺談外科急腹癥診斷和鑒別診斷的基本思路

陳百勵

目的 深入探究外科急腹癥的最優診斷和鑒別診斷方式。方法 對2011年2月～2013年2月之間參與的132例外科急腹癥患者的診斷和鑒別進行回顧性分析。結果 132例外科急腹癥通過診斷鑒別后,采取保守治療84例,手術治療48例,其中2例患者經保守治療無效后進行手術治療,最終痊愈131例,死亡1例。結論 實施各種有效的輔助檢查手段,對急腹癥的臨床特點進行分析總結,再加上采用合適的檢測方式對于急腹癥患者的正確診斷和有效治療具有重大的臨床意義。

外科急腹癥；診斷方法；鑒別

急腹癥是由于很多原因導致的急性腹痛,每個科室都會遇到。外科急腹癥是外科最普遍的急性腹部疾病,該病發病突然,腹痛感強烈,疼痛波動大,病情惡化快,若診斷錯誤或治療不及時將會引起嚴重的后果,甚至危及患者生命。所以,醫務人員必須貫徹落實“完全”“徹底”的原則,認真對待每一例急腹癥的診斷。在救治過程中不斷精益求精,認真總結經驗,逐漸增強診斷、鑒別能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例外科急腹癥患者中男性78例,女性54例,平均年齡(44.7±10.8)歲?；颊呔驮\時間在1～20 h之間,經過相關診斷與治療后,所有患者均確診為急腹癥。其中合并糖尿病患者36例,高血壓24例,心血管疾病患者18例。

1.2 臨床癥狀 所有患者均出現劇烈腹痛以及發熱癥狀,發病迅速,臨床表現為持續性或陣發性、放射或牽涉性疼痛。其中33例患者出現惡心嘔吐,21例患者出現腹部腫塊、腹脹腹瀉,10例肛門停止排氣和排便,11例患者明顯便血。

1.3 診斷與治療 所有患者均經過血、尿以及大便常規化驗,大部分患者進行腹部X線平片、B超、CT檢查,部分患者進行實驗室切片檢查。治療方法主要包括保守治療和手術治療,保守治療主要包括止痛、抗感染以及全身營養支持治療。

2 結果

132例外科急腹癥通過診斷鑒別后,采取保守治療84例,手術治療48例,其中2例患者經保守治療無效后采取手術治療。最終治愈131例,死亡1例(死亡率0.008%),死亡原因：死于多臟器功能衰竭。

3 診斷策略

3.1 病史采集 病史是診斷急腹癥的重要依據,在急腹癥的鑒別診斷過程中發揮著重要作用,詢問患者病史時,堅持把握重點,分析原因,按照目標程序進行有效的檢查,盡快診斷出病因。

3.1.1 是否屬于外科急腹癥 在診斷急腹癥時,首先應該診斷該病是不是屬于外科急腹癥。外科急腹癥的普遍癥狀為腹痛,應該將不是外科急腹癥的內科疾病予以排除,例如：①下葉肺炎或胸膜炎：炎癥常引起上腹部的疼痛和壓痛,通過胸部X線檢查可診斷；②心血管系統病變：心肌缺血引起的心絞痛通常在胸骨后,可放射到上腹部,常被疑為潰瘍病穿孔,實施心電圖及心肌酶檢查可作出診斷；③婦科疾病：如盆腔炎、附件炎、宮外孕等,常規詢問月經史和白帶情況可鑒別；④其他：如腹型出血性紫癜、皮膚科早期帶狀皰疹等均可能誤診為外科急腹癥［1］。

3.1.2 判斷屬于哪種外科急腹癥 診斷疾病的部位和性質是判斷外科急腹癥的關鍵。按照陽性體征所在部位可指出病變所在器官,也可按照病變特征來判斷部位,如有管腔梗阻伴腸鳴音亢進考慮為腸梗阻；若出現黃疸,考慮為膽道梗阻；伴泌尿系癥狀診斷為尿路梗阻［2］。

3.1.3 腹痛發作的方式及誘因 突然產生的腹痛大多數都是由于腹部空腔臟器穿孔、梗阻,實質臟器破裂等因素引起的。逐漸產生的腹痛,大多數都是炎癥引起。飽餐后出現腹痛多為胃、十二指腸穿孔［3］。進油膩食物后腹痛應考慮膽囊炎。飲酒或暴飲暴食后腹痛多為急性胰腺炎。飽餐劇烈運動后腹痛多為小腸扭轉。先有呼吸道癥狀,后出現腹痛應考慮胸膜和肺部病變。發病時先高燒后腹痛,大多數都是內科疾病引起的。但是先腹痛后發熱時,可以考慮為外科急腹癥。

3.1.4 腹痛部位 劇烈腹痛是外科急腹癥標志性癥狀,患者為突發性腹痛,且具有明顯性局部性特征,則多為腹部內臟器官穿孔、梗阻或是破裂。同時根據明顯疼痛的部位,可以初步判斷具體的疾病,如疼痛出現在右下腹部可考慮闌尾炎,出現在中上腹可考慮腹膜炎、十二指腸炎或是胰腺炎,如出現在右上腹部,可考慮膽的相關疾病,如膽囊炎、膽絞痛等［4］。如果患者疼痛部位不定或是呈現彌散性特征,可考慮腸梗阻、腸穿孔以及腸扭轉。其中潰瘍穿孔后,腹痛最初出現在上腹部,隨后彌散至整個腹部,此時應以患者最初疼痛部位作為判斷標準。

3.1.5 腹痛的性質和程度 急腹癥患者的腹痛通常分為陣發性和持續性兩類。陣發性腹痛多表示空腔臟器器官發生痙攣或阻塞性病變,如腸絞痛、膽絞痛或是腎梗死等。持續性的腹痛多為腹內臟器的炎癥、出血或是腹膜的過度擴展［5］。持續性的腹痛通常伴有間歇性的疼痛加劇,多為腹內有管道的器官出現炎癥同時伴有管道的間歇性痙攣,如膽囊炎、胰腺炎。

3.2 體格檢查

3.2.1 全身檢查 面對急腹癥時首先要進行常規檢查,全身檢查在急腹癥診斷過程中具有不可估量的作用,由于病情逐漸惡化的急腹癥造成低血壓、休克、電解質紊亂、腎功能受損等癥狀,若沒有及時發現并有效治療,極有可能威脅到患者生命安全,特別是老年人合并心腦血管病、呼吸系統疾病,根據患者病史及發病時的生理狀況來初判患者急腹癥的病情及病因。常規檢查還應包括患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等,有無脫水、失血或休克的現象或征兆。還要要求患者自述病情,以及了解家屬對患者病情的描述,同時要了解患者有無其他疾病以及家族病史,從而綜合判斷。

3.2.2 腹部檢查 腹部檢查范圍應該包含上至乳頭、下至兩側腹股溝,根據望、觸、叩、聽四個方面和先后順序檢查。然而也不能忽略心肺檢查。應該按照不同部位全面檢查,例如腹部是否出現以下癥狀：①壓痛、反跳痛、腹肌緊張。②腸鳴音的程度以及是否消失了,如機械性腸梗阻時,腸鳴音活躍、有氣過水聲伴腹痛?；颊吣c麻痹而導致腸鳴音減弱或消失。③是否可觸到包塊、包塊的活動度、質地、大小、是否光滑等。④是否存在移動濁音、氣過水聲及上腹部有振水音等。腹部聽到振水音提示幽門梗阻或胃腸擴張可能。⑤觸診中如捫及脹大的腸袢表示有絞窄性腸梗阻,臘腸樣壓痛的腫塊提示腸套疊,柔軟條索狀團塊提示蛔蟲所致腸梗阻。⑥上消化道穿孔致膈下有游離氣體時可叩及肝濁音界消失。⑦對于老年人及小兒等特殊患者尤其注意,老年人機體反應差,有時患者有腹膜炎的存在,但檢查無腹膜炎的體征,小兒往往病史敘說不清,病史發展快,腹部體征不典型又不配合檢查,常常容易誤診［6］。

3.3 輔助檢查

3.3.1 實驗室檢查 急腹癥患者應盡早進行常規化驗,如血、尿、腹腔液和大便常規,同時根據患者的實際情況以及醫生的診斷,選擇性地進行血生化、肝功、腎功等檢查,進一步確診疾病。如血液中白細胞計數對于炎癥的診斷具有一定的輔助作用,血紅蛋白減少表示患者體內存在出血,血尿提示患者可能有泌尿系統疾病,如尿道結石或腎損傷等。

3.3.2 影像學檢查 近年來隨著影像學的發展,早期診斷上多采用與多項輔助檢查相結合的方法,做到疾病的早期診斷。X線、腹部平片、B超、CT、內鏡檢查等方式是急腹癥輔助診斷的重要項目。

3.3.3 診斷性腹腔穿刺或灌洗 對診斷不確切的急腹癥均可選擇采用此法協助診斷,但是在患者腹脹明顯時,腹穿恐傷及腸管,倍加慎重。

3.4 急腹癥的手術判斷

3.4.1 在實際的臨床診治中,由于患者的病情復雜,變化反復,對于是否需要手術、何時進行手術,一定要根據具體的病情來判斷,應該進行手術治療的,必須及時手術。

3.4.2 腹痛部位、痛感及程度等是判斷急腹癥的重要指標,在實際的臨床診治中,由于患者的病情復雜,疼痛類型、部位等并不是一成不變的,許多患者無法準確辨認或表達自己的腹痛情況,特別是小兒,這給診治工作帶來了一定的難度。因此,一定要做到謹慎縝密,并結合其他一些輔助檢查來判斷。

4 急腹癥的鑒別診斷

4.1 急腹癥鑒別診斷原則

4.1.1 病情是否嚴重,是否需要緊急處理,在不能確定這些之前,決不能掉以輕心,慎重選用麻醉性鎮痛劑,避免出現誤診情況,耽誤疾病治療。

4.1.2 腹痛是器質性還是功能性,原則上應該將器質性腹痛排除,但是也不能隨意地診斷功能性腹痛。

4.1.3 引起腹痛的最終病因是什么,不管什么性質的腹痛,最后都要總結出病因。只有弄清楚病因,才能準確治療。因此不能僅僅安于對癥處理,應該爭取盡早確定病因,再進行最正確的治療。

4.2 急腹癥鑒別診斷的經驗教訓

4.2.1 急腹癥及時準確的診斷,不僅僅依靠專業技能,更需要醫務人員對患者高度的責任心,只有這樣醫務人員才會細致地觀察患者病情。

4.2.2 早期準確的診斷,必須堅持一個實事求是、客觀公正的原則,掌握患者全部的病情資料,防止片面武斷。另外還要對各種檢查結果進行科學分析,“去粗取精,去偽存真”,充分使用唯物辯證主義,把握主要矛盾。

4.2.3 高度重視觀察和隨診,醫務人員在認識疾病過程中,往往受到科學條件和技術條件的制約,也受到外部環境發展制約。因此,需要對患者病情進行持續性觀察,在發展變化過程中鑒別疾病。這對于急腹癥的診斷十分有效,由于急腹癥病情發展較快,因此醫務人員需要細致觀察病情變化,對于一時難以確診而病情嚴重的患者,更應作為重點及時治療的對象。

4.2.4 急腹癥的病情變化較快,分析病情尤為復雜,并且同一種病例在不同環境下差異性較大,不是全部都吻合書本知識理論,若醫務人員稍不留神就會造成漏、誤診。

總之,急腹癥是外科腹部常見疾病,發病急切,應當盡早進行診治。由于急腹癥涉及腹部多個臟器的多種疾病,在診斷過程中容易混淆,因此外科醫生應當掌握急腹癥診斷方法。按照急腹癥特征和病史,再根據現代醫學高新檢驗技術是診斷外科急腹癥的主要流程,也是醫務人員正確治療急腹癥的重要方式。急腹癥由于病情復雜變化快,嚴重可昏迷、休克、低氧血癥、甚至導致死亡。它要求診斷準確、快速、簡潔、避免漏診、誤診。要在最短的時間內詢問病史,明確生命體征是否平穩,既要全身系統體格檢查,又要重點地進行腹部檢查,綜合分析后作出處理決定［7］。然而對于那些難以確診的患者,應該仔細觀察、對癥治療,一旦病情惡化嚴重,生命受到威脅時,盡早進行剖腹探查手術治療。

［1］ 黃學明.急腹癥的診斷思維與鑒別診斷小結.中國現代藥物應用,2010(24):258-260.

［2］ 余其先,邱瓊雄,蘇文,等.急腹癥誤診為急性闌尾炎41例原因分析.臨床合理用藥雜志,2011(05):321-324.

［3］ 朱榮祥,景梅,石坤和.診斷性腹腔穿刺在外科急腹癥診斷中的應用92例分析.中國誤診學雜志,2010(34):123-126.

［4］ 翟榮林,龍躍平,王國斌.重視腹部CT平掃在急腹癥早期診治中的應用價值.世界華人消化雜志,2013(32):587-591.

［5］ 張鋒,佘立新.臨床診斷困難急腹癥的分析報告(附三例病歷報告).醫學信息(上旬刊),2010(08):1478-1481.

［6］ 吳堅,楊文錦.粘連性絞窄性腸梗阻107例治療體會.現代醫院,2012.12(04):58-59.

［7］ 鄧林軍,崔華中,黃鏗,等.271例以腹部外傷為主的多發傷的臨床診療分析.現代醫院,2012.12(04):16-18.

Basic idea of diagnosis and differential diagnosis of acute abdomen

CHEN Bai-li.
Fushan Mingcheng Huali Hospital,Foshan 528518,China

Objective To delve into the best way of diagnosis and differential diagnosis of acute abdomen.Methods The differential diagnosis between participating from February 2011 to February 2013 132 Surgical patients with acute abdomen were retrospectively analyzed.Results 132 cases of surgical acute abdomen through the differential diagnosis,conservative treatment in 84 cases,48 cases of surgical treatment, some patients after conservative treatment for surgical treatment,and ultimately cured 131cases,1 deaths.Conclusion The implementation of a variety of effective means of laboratory examinations,clinical features of acute abdomen were analyzed and summarized,together with the use of appropriate testing methods for accurate diagnosis and effective treatment of acute abdomen in patients with significant clinical significance.

Acute abdomen;Diagnosis;Identification

528518 廣東省佛山市高明區明城華立醫院