抑郁焦慮障礙靶癥狀個體差異臨床治療意義

于海亭　劉俊德　于振

[摘要] 目的 針對抑郁焦慮障礙患者不同的靶癥狀，選用不同類型的抗抑郁藥物進行治療，發揮其治療最佳效應，減少不良反應，提高臨床療效。 方法 采用臨床隨機對照研究的方法，將87例符合ICD-10《精神與行為障礙分類》抑郁障礙、焦慮障礙診斷標準，且排除精神病性抑郁、難治性抑郁和強迫障礙、創傷后應激障礙等的患者；隨機分為研究組和對照組，研究組針對患者不同的靶癥狀，依據《中國精神障礙治療指南》選用相應的抗抑郁藥物進行治療，對照組進行常規治療。兩組分別于治療2周、6周、12周后進行簡明精神癥狀自評量表（SCL-90）及臨床總體印象量表（CGI）、藥物副反應量表（SERS）評定。結果 治療2周后兩組SCL-90及CGI評分較治療前差異均有統計學意義（P<0.05），組間比較差異有統計學意義（P<0.01）；治療12周后研究組CGI評分的減分率為69.4%，對照組CGI評分減分率為61.4%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組藥物副反應量表（SERS）評分常見副反應程度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 抑郁焦慮障礙靶癥狀可能是患者個體差異的外在表現，針對臨床靶癥狀治療，療效可靠，藥物不良反應小，治療依從性高。

[關鍵詞] 抑郁焦慮障礙；靶癥狀；依從性

[中圖分類號] R749.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）13-0028-03

治療抑郁焦慮障礙需關注癥狀與癥狀之間的內在聯系和對患者整體情緒的影響。臨床發現，不同的抗抑郁藥對靶癥狀治療效應可有較大差異，因此，針對患者各種靶癥狀進行治療，合理利用效應的差異，可有效建立良好的醫患關系，提高患者對治療的依從性和信心。本研究依據《中國精神疾病防治指南》，嘗試針對抑郁焦慮障礙靶癥狀的治療方法，收到滿意效果，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

入組對象均為2011年9月～2012年9月鄭州市第八人民醫院門診患者，年齡18～65歲。對符合入組條件者按就診序號隨機分為研究組和對照組，實施開放性對照研究，共入組87例。對照組44例，男18例，女26例；年齡16～48歲，平均（37.4±7.8）歲；病程6個月～2.6年，平均（1.8±0.3）年。研究組43例，男17例，女26例；年齡15～47歲，平均（35.1±8.3）歲；病程5個月～3年，平均（2.5±0.4）年。研究組中途退出1例，對照組無效統計3例。兩組患者之間在年齡、性別及病程比較無顯著性差異（P>0.05）。入組標準：①首發或復發抑郁焦慮障礙患者，符合 CCMD-3、ICD-10抑郁及焦慮障礙診斷標準[1]；②24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD24）總分>20分，14項漢密爾頓焦慮量表（HAMA14）總分>14分；③獲得本人及家屬知情同意。排除標準：①排除精神病性抑郁、難治性抑郁和強迫障礙、創傷后應激障礙；②排除其他精神障礙、精神活性物所致精神障礙、腦器質性精神障礙及軀體疾病所致精神障礙；③治療前分別做常規檢查、內分泌檢查、心理檢測，有嚴重軀體疾病者退出入組。本研究所有患者均簽署知情同意書，并經鄭州市第八人民醫院倫理委員會審核同意。

1.2方法

1.2.1靶癥狀分類與治療選擇 根據不同靶癥狀，共分為3類。選擇目前臨床常用抗抑郁藥物。治療劑量均在藥品使用說明書中最小有效劑量至最大治療劑量之間，根據不同耐藥個體，以能耐受的適中劑量為評價療效依據。①情緒癥狀伴有失眠癥狀：首發患者可選用下列藥物中任一種：米氮平[2]、米安色林、曲唑酮、馬普替林，晚上服用。適當配合抗焦慮或苯二氮■類，既可有效改善抑郁焦慮情緒癥狀，又可促進或改善睡眠。對復發患者，如療效不好，亦可合并其他抗抑郁藥，早上服用。②情緒癥狀伴有消化道癥狀或貪食者氟西汀[3]或帕羅西汀、氯米帕明選任一種；厭食、消瘦者米安色林、米氮平或馬普替林選任一種，尤其對以消化系統癥狀為主訴的患者（排除器質性疾病）療效較為顯著。③情緒癥狀伴有軀體化癥狀：如四肢乏力、軀體疼痛、灼熱等，可選用文拉法辛[4]、度洛西汀、氟西汀中任一種。

1.2.2用藥劑量與原則 研究組按照設計方案根據不同靶癥狀，遵循中國精神障礙治療指南選擇1種（首發患者）或2種（復發患者）相應抗抑郁藥物治療。對照組按照常規治療方法，不加任何干預。研究組與對照組均以單一用藥為原則，可選擇非同類藥物作為輔助用藥，處方最多不超過3種，劑量控制在藥品說明書規定的常規劑量范圍內。

1.2.3確定評估工具與評估方法 采用臨床整體印象量表（CGI）、90項癥狀清單（SCL-90）為評定工具，把符合入組對象患者按要求分組，分別于治療前及治療2周后由經過培訓的專業醫師進行評分，并在第2周、第6周、第12周分別評定減分率進行療效評估。收集數據做統計學分析。

1.3統計學方法

計量資料采用t檢驗與方差分析，用SPSS 13.0統計學軟件包進行數據分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SCL-90評分結果

研究組和對照組治療前與治療后2周各因子評分，見表1。研究組減分率：軀體化因子為43.27%，抑郁因子36.13%，焦慮因子34.08%；對照組減分率：軀體化因子35.57%，抑郁因子30.56%，焦慮因子29.15%；組間差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2 CGI療效總體印象量表評分結果

兩組治療前基線分比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后第2、6、12周與治療前對比差異均有統計學意義，研究組CGI評分減分率為69.4%，對照組3個月后CGI評分減分率為61.4%（P<0.05）（表2），在同一組內，不同的治療周，結果之間存在差異；不同治療周與組別之間交互作用顯著，說明不同的治療時間對治療效果的影響顯著（P<0.01），不同時點CGI評分比較差異有統計學意義，研究組治療顯效時間較對照組更快。

表2 兩組治療前后CGI療效總體印象量表（x±s）

注：用方差檢驗研究組和對照組組內效應和交互效應比較，F=13.279，P<0.01；組間因素效應檢驗，F=14.508，P<0.01

2.3 SERS藥物副反應量表觀察結果

研究組輕度不良反應共計23例（心悸2例，出汗2例，震顫3例，性功能障礙2例，頭暈2例，頭痛1例，健忘3例，排尿困難2例，軀體疲倦2例，口干4例），中度不良反應6例（性功能障礙4例，口干2例），無重度不良反應；對照組輕度不良反應共計36例（心悸5例，出汗4例，震顫4例，性功能障礙3例，頭暈4例，頭痛2例，健忘3例，排尿困難2例，軀體疲倦4例，口干5例），中度不良反應13例（出汗1例，性功能障礙3例，口干3例，睡眠障礙6例），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

抑郁焦慮障礙靶癥狀與神經肽關系密切[5]，可能是個體差異的外在表現，因此可以解釋同一病種在不同個體癥狀差異問題，由于患者神經肽內環境代謝等的不均衡，對藥物的敏感度和治療反應差別也很大。情緒癥狀所表現出來的抑郁或焦慮為靶癥狀，軀體不適、消化道癥狀和失眠等同樣是靶癥狀，且是患者就醫的主訴，所以，能及時緩解患者的靶癥狀對治療具有重要的臨床意義。

筆者根據多年臨床觀察，把不同類別抗抑郁藥針對靶癥狀與一般性治療進行對比研究。如NE及特異性5-HT能抗抑郁藥米氮平（NaSSA）、四環類抗抑郁藥麥普替林、米安色林具有較強的嗜睡和促進食欲副作用，因而對改善食欲和睡眠反而是治療作用。而以軀體化疼痛、胃腸道不適及其他臟器功能癥狀為靶癥狀者較適合首選度洛西汀、帕羅西汀、文拉法辛、氟西汀，因為這些藥物對5-HT及NE具有雙重的阻斷回收作用，能起到提高感受器閾值，降低對疼感等不適的敏感性[6]。但有糖尿病者慎用米氮平，高血壓者慎與文拉法辛合用米氮平[7，8]；并遵循中國精神疾病防治指南抑郁、焦慮篇章[9]單一用藥原則選其中一種抗抑郁藥，足量足療程后如療效不理想可換另一種，癥狀復雜者最多合用兩種藥物。

抗抑郁藥物具有抗抑郁和抗焦慮的雙重作用[10]，被廣泛用于抑郁焦慮障礙的治療。本研究結果顯示兩組間治療前GGI量表評分基線分無差異性（P>0.05）。治療2周后研究組與對照組均顯示出明顯療效，研究組療效顯著優于對照組，尤其在6周前較為突出（P<0.01），說明對抑郁、焦慮障礙的靶癥狀具有針對性意義。

本研究結果顯示，在治療2周后進行組內效應和交互效應的分析比較，在同一組內，不同治療周，結果存在差異性。在2周時差異顯著，6周、12周時差異縮小，治療時間與組別之間的交互作用顯著。說明研究組和治療組在不同的治療時間周期對治療的效果影響顯著，研究組比對照組在患者的藥物治療耐受性和依從性方面是較好，尤其是在治療的開始階段，說明靶癥狀治療有利于提高患者對治療的信心和依從性。

本資料治療過程中的藥物副反應大多表現輕微，與國內報道一致，無需處理[11]。根據患者不同體質及癥狀特點，利用其藥物副作用為有效治療作用，不僅降低了不良反應，反而提高了治療效果。運用SERS量表評分，研究組與對照組對比有明顯差異性，研究組不良反應發生率明顯低于對照組。

重視抑郁焦慮障礙靶癥狀，借助中醫學整體觀，辯證看待局部癥狀與整體疾病關系，合理選擇抗抑郁藥物，根據患者不同體質與癥狀特點，盡快解決患者突出癥狀，提高患者治療依從性，達到最終控制或緩解抑郁焦慮狀態，恢復患者社會功能。

綜上，由于本研究樣本量偏小，難免出現統計誤差，有待擴大樣本作進一步觀察；治療周期較短，遠期療效及維持治療時間有待深入研究；缺乏生化學支持，需完善設計避免主觀誤差，有待今后循證長期隨訪。

[參考文獻]

[1] 范肖東，汪向東，于欣. 世界衛生組織：ICD-10精神行為障礙分類描述與診斷要點[M]. 北京：人民衛生出版社，1993：97-104.

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[4] 吳文源，黃繼忠，司天梅，等. 文拉法辛緩釋劑臨床應用專家指導建議[J]. 中國心理衛生雜志，2013，27（7）：550-560.

[5] 郭慶軍，尹希. 神經肽——抑郁癥治療新靶標[J]. 河北醫科大學學報，2012，3（8）：985-986.

[6] 喻東山，高振忠. 精神科合理用藥手冊[M]. 南京：江蘇科學技術出版社，2005：19-20.

[7] 魏宏強，曹雍華，葛旭峰，等. 米氮平和舍曲林對抑郁癥血糖影響的對照研究[J]. 中華精神科雜志，2012，45（2）：93-95.

[8] 喻東山，李廣路. 文拉法辛的臨床應用[J]. 中國行為醫學科學，2005，14（5）：479-480.

[9] 江開達，馬弘. 中國精神疾病防治指南（實用版）[M]. 北京：北京大學醫學出版社，2010：72-106.

[10] 吳文源. 焦慮障礙防治指南[M]. 北京：人民衛生出版社，2010：26-28.

[11] 楊曉敏，江開達，周卉，等. 鹽酸氟西汀治療強迫癥63例臨床療效及安全性[J]. 上海精神醫學雜志，2003，15（4）：218-219.

（收稿日期：2013-09-13）

表2 兩組治療前后CGI療效總體印象量表（x±s）

注：用方差檢驗研究組和對照組組內效應和交互效應比較，F=13.279，P<0.01；組間因素效應檢驗，F=14.508，P<0.01

2.3 SERS藥物副反應量表觀察結果

研究組輕度不良反應共計23例（心悸2例，出汗2例，震顫3例，性功能障礙2例，頭暈2例，頭痛1例，健忘3例，排尿困難2例，軀體疲倦2例，口干4例），中度不良反應6例（性功能障礙4例，口干2例），無重度不良反應；對照組輕度不良反應共計36例（心悸5例，出汗4例，震顫4例，性功能障礙3例，頭暈4例，頭痛2例，健忘3例，排尿困難2例，軀體疲倦4例，口干5例），中度不良反應13例（出汗1例，性功能障礙3例，口干3例，睡眠障礙6例），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

抑郁焦慮障礙靶癥狀與神經肽關系密切[5]，可能是個體差異的外在表現，因此可以解釋同一病種在不同個體癥狀差異問題，由于患者神經肽內環境代謝等的不均衡，對藥物的敏感度和治療反應差別也很大。情緒癥狀所表現出來的抑郁或焦慮為靶癥狀，軀體不適、消化道癥狀和失眠等同樣是靶癥狀，且是患者就醫的主訴，所以，能及時緩解患者的靶癥狀對治療具有重要的臨床意義。

筆者根據多年臨床觀察，把不同類別抗抑郁藥針對靶癥狀與一般性治療進行對比研究。如NE及特異性5-HT能抗抑郁藥米氮平（NaSSA）、四環類抗抑郁藥麥普替林、米安色林具有較強的嗜睡和促進食欲副作用，因而對改善食欲和睡眠反而是治療作用。而以軀體化疼痛、胃腸道不適及其他臟器功能癥狀為靶癥狀者較適合首選度洛西汀、帕羅西汀、文拉法辛、氟西汀，因為這些藥物對5-HT及NE具有雙重的阻斷回收作用，能起到提高感受器閾值，降低對疼感等不適的敏感性[6]。但有糖尿病者慎用米氮平，高血壓者慎與文拉法辛合用米氮平[7，8]；并遵循中國精神疾病防治指南抑郁、焦慮篇章[9]單一用藥原則選其中一種抗抑郁藥，足量足療程后如療效不理想可換另一種，癥狀復雜者最多合用兩種藥物。

抗抑郁藥物具有抗抑郁和抗焦慮的雙重作用[10]，被廣泛用于抑郁焦慮障礙的治療。本研究結果顯示兩組間治療前GGI量表評分基線分無差異性（P>0.05）。治療2周后研究組與對照組均顯示出明顯療效，研究組療效顯著優于對照組，尤其在6周前較為突出（P<0.01），說明對抑郁、焦慮障礙的靶癥狀具有針對性意義。

本研究結果顯示，在治療2周后進行組內效應和交互效應的分析比較，在同一組內，不同治療周，結果存在差異性。在2周時差異顯著，6周、12周時差異縮小，治療時間與組別之間的交互作用顯著。說明研究組和治療組在不同的治療時間周期對治療的效果影響顯著，研究組比對照組在患者的藥物治療耐受性和依從性方面是較好，尤其是在治療的開始階段，說明靶癥狀治療有利于提高患者對治療的信心和依從性。

本資料治療過程中的藥物副反應大多表現輕微，與國內報道一致，無需處理[11]。根據患者不同體質及癥狀特點，利用其藥物副作用為有效治療作用，不僅降低了不良反應，反而提高了治療效果。運用SERS量表評分，研究組與對照組對比有明顯差異性，研究組不良反應發生率明顯低于對照組。

重視抑郁焦慮障礙靶癥狀，借助中醫學整體觀，辯證看待局部癥狀與整體疾病關系，合理選擇抗抑郁藥物，根據患者不同體質與癥狀特點，盡快解決患者突出癥狀，提高患者治療依從性，達到最終控制或緩解抑郁焦慮狀態，恢復患者社會功能。

綜上，由于本研究樣本量偏小，難免出現統計誤差，有待擴大樣本作進一步觀察；治療周期較短，遠期療效及維持治療時間有待深入研究；缺乏生化學支持，需完善設計避免主觀誤差，有待今后循證長期隨訪。

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（收稿日期：2013-09-13）

表2 兩組治療前后CGI療效總體印象量表（x±s）

注：用方差檢驗研究組和對照組組內效應和交互效應比較，F=13.279，P<0.01；組間因素效應檢驗，F=14.508，P<0.01

2.3 SERS藥物副反應量表觀察結果

研究組輕度不良反應共計23例（心悸2例，出汗2例，震顫3例，性功能障礙2例，頭暈2例，頭痛1例，健忘3例，排尿困難2例，軀體疲倦2例，口干4例），中度不良反應6例（性功能障礙4例，口干2例），無重度不良反應；對照組輕度不良反應共計36例（心悸5例，出汗4例，震顫4例，性功能障礙3例，頭暈4例，頭痛2例，健忘3例，排尿困難2例，軀體疲倦4例，口干5例），中度不良反應13例（出汗1例，性功能障礙3例，口干3例，睡眠障礙6例），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

抑郁焦慮障礙靶癥狀與神經肽關系密切[5]，可能是個體差異的外在表現，因此可以解釋同一病種在不同個體癥狀差異問題，由于患者神經肽內環境代謝等的不均衡，對藥物的敏感度和治療反應差別也很大。情緒癥狀所表現出來的抑郁或焦慮為靶癥狀，軀體不適、消化道癥狀和失眠等同樣是靶癥狀，且是患者就醫的主訴，所以，能及時緩解患者的靶癥狀對治療具有重要的臨床意義。

筆者根據多年臨床觀察，把不同類別抗抑郁藥針對靶癥狀與一般性治療進行對比研究。如NE及特異性5-HT能抗抑郁藥米氮平（NaSSA）、四環類抗抑郁藥麥普替林、米安色林具有較強的嗜睡和促進食欲副作用，因而對改善食欲和睡眠反而是治療作用。而以軀體化疼痛、胃腸道不適及其他臟器功能癥狀為靶癥狀者較適合首選度洛西汀、帕羅西汀、文拉法辛、氟西汀，因為這些藥物對5-HT及NE具有雙重的阻斷回收作用，能起到提高感受器閾值，降低對疼感等不適的敏感性[6]。但有糖尿病者慎用米氮平，高血壓者慎與文拉法辛合用米氮平[7，8]；并遵循中國精神疾病防治指南抑郁、焦慮篇章[9]單一用藥原則選其中一種抗抑郁藥，足量足療程后如療效不理想可換另一種，癥狀復雜者最多合用兩種藥物。

抗抑郁藥物具有抗抑郁和抗焦慮的雙重作用[10]，被廣泛用于抑郁焦慮障礙的治療。本研究結果顯示兩組間治療前GGI量表評分基線分無差異性（P>0.05）。治療2周后研究組與對照組均顯示出明顯療效，研究組療效顯著優于對照組，尤其在6周前較為突出（P<0.01），說明對抑郁、焦慮障礙的靶癥狀具有針對性意義。

本研究結果顯示，在治療2周后進行組內效應和交互效應的分析比較，在同一組內，不同治療周，結果存在差異性。在2周時差異顯著，6周、12周時差異縮小，治療時間與組別之間的交互作用顯著。說明研究組和治療組在不同的治療時間周期對治療的效果影響顯著，研究組比對照組在患者的藥物治療耐受性和依從性方面是較好，尤其是在治療的開始階段，說明靶癥狀治療有利于提高患者對治療的信心和依從性。

本資料治療過程中的藥物副反應大多表現輕微，與國內報道一致，無需處理[11]。根據患者不同體質及癥狀特點，利用其藥物副作用為有效治療作用，不僅降低了不良反應，反而提高了治療效果。運用SERS量表評分，研究組與對照組對比有明顯差異性，研究組不良反應發生率明顯低于對照組。

重視抑郁焦慮障礙靶癥狀，借助中醫學整體觀，辯證看待局部癥狀與整體疾病關系，合理選擇抗抑郁藥物，根據患者不同體質與癥狀特點，盡快解決患者突出癥狀，提高患者治療依從性，達到最終控制或緩解抑郁焦慮狀態，恢復患者社會功能。

綜上，由于本研究樣本量偏小，難免出現統計誤差，有待擴大樣本作進一步觀察；治療周期較短，遠期療效及維持治療時間有待深入研究；缺乏生化學支持，需完善設計避免主觀誤差，有待今后循證長期隨訪。

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（收稿日期：2013-09-13）