試論病案首頁質(zhì)量控制管理的改進(jìn)

劉正霞

2011年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]54號(hào)）（本文中簡稱為“《指標(biāo)》”），《指標(biāo)》包括住院死亡、重返、醫(yī)院感染、手術(shù)并發(fā)癥、患者安全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、醫(yī)院運(yùn)行管理7大類指標(biāo)。這些指標(biāo)中，大約有一半的數(shù)據(jù)可以從醫(yī)院的“住院病案首頁”中獲得。為了提高病案首頁填寫的質(zhì)量和醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，我院改進(jìn)了病案首頁填寫質(zhì)量控制管理模式，由原來病案首頁完成后的檢查——發(fā)現(xiàn)缺陷——修改，從而保證質(zhì)量的終末管理原則，改進(jìn)為對(duì)病案首頁形成各環(huán)節(jié)、各層面的全過程“零缺陷”質(zhì)量管理原則，保證病案首頁填寫準(zhǔn)確性。本文主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論述：

1 病案首頁填寫出現(xiàn)缺陷問題產(chǎn)生的不良影響

1.1 病案首頁填寫出現(xiàn)缺陷影響病案首頁錄入工作的及時(shí)性。病案首頁是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作所必需的最原始的資料，通過對(duì)病案首頁的書寫質(zhì)量可了解臨床科室的醫(yī)療管理水平和質(zhì)量，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)。電子病案首頁先由臨床醫(yī)師提交病案室，再由病案室對(duì)病案首頁信息進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。當(dāng)病案首頁信息填寫錯(cuò)誤時(shí)，病案室信息錄入組將錯(cuò)誤反饋至病案室終末質(zhì)控組，質(zhì)控組通知臨床醫(yī)師修改，臨床醫(yī)師重新進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行修改確認(rèn)，這樣修改再提交的病案首頁當(dāng)日系統(tǒng)提示不能錄入，待次日才能進(jìn)行錄入。這樣的修改過程大大影響了病案首頁信息的及時(shí)錄入，特別是臨床醫(yī)師不能及時(shí)完成修改的情況下，嚴(yán)重影響了病案首頁錄入的及時(shí)性。

1.2 病案首頁信息錯(cuò)填或漏填影響病歷復(fù)印工作效率和服務(wù)質(zhì)量。首先，病案室復(fù)印組發(fā)現(xiàn)病案首頁有缺陷時(shí)，需要花時(shí)間通知臨床醫(yī)師進(jìn)行修改，同時(shí)患者也必須耐心等待臨床醫(yī)師修改完善病案首頁后才能復(fù)印病案。等待時(shí)間過長，降低了復(fù)印工作的效率。其次，有缺陷病案首頁一旦被患者復(fù)印，會(huì)影響患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、理賠、司法鑒定等，為醫(yī)患糾紛埋下隱患，給醫(yī)院造成不良影響。

1.3 病案首頁信息錯(cuò)填或漏填影響首頁信息的開發(fā)利用及研究

1.3.1 病案首頁中患者客觀信息項(xiàng)目填寫不真實(shí)，如，患者來源、職業(yè)、年齡、身份證號(hào)、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話等，會(huì)導(dǎo)致患者基本結(jié)構(gòu)主要體現(xiàn)不準(zhǔn)確，不利于醫(yī)院或一個(gè)區(qū)域患者群的基本結(jié)構(gòu)的研究及與患者聯(lián)系和隨訪工作順利完成。

1.3.2 病案首頁中手術(shù)各項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確或漏填，如，手術(shù)名稱、手術(shù)級(jí)別、切口愈合等級(jí)、術(shù)者姓名等，會(huì)導(dǎo)致疾病診療信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確，不利于醫(yī)院甲級(jí)手術(shù)率、切口類別、愈合情況等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，不能真實(shí)反映出醫(yī)院掌握現(xiàn)代技術(shù)的能力及手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行情況。

1.3.3 病案首頁中醫(yī)療診斷信息填寫不準(zhǔn)確，如，治愈好轉(zhuǎn)率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三級(jí)醫(yī)師比例等，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療診斷信息指標(biāo)統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)差錯(cuò)，這些指標(biāo)直接反映了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療診治、醫(yī)療效率等質(zhì)量，不利于醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和效率的研究。

2 存在問題原因分析

2.1 臨床醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生部首頁填寫規(guī)范及主要診斷和主要手術(shù)選擇原則模糊不清。有的臨床醫(yī)師不積極參加病案首頁填寫的培訓(xùn)，沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)病案首頁填寫說明，判斷標(biāo)準(zhǔn)模糊不清。如，醫(yī)療付費(fèi)方式、第N次住院、入院病情、離院方式等。有的臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁各項(xiàng)相關(guān)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)掌握不牢，如，疾病診斷名稱、手術(shù)級(jí)別、切口愈合等級(jí)、損傷、中毒的外部原因等。有的醫(yī)師沒有掌握選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷作為患者的主要診斷總則和選擇在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常將主要疾病診斷相關(guān)的手術(shù)操作作為患者主要手術(shù)操作的規(guī)則，因此出現(xiàn)了主要診斷和主要手術(shù)選擇不準(zhǔn)確。

2.2 臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫責(zé)任心不夠。有的醫(yī)師認(rèn)為病案首頁不屬于診療記錄的內(nèi)容，加上住院患者多且工作量大，只重視病案首頁提交即時(shí)性，沒有注重病案首頁的質(zhì)量。有的醫(yī)師提交前沒有認(rèn)真核對(duì)病案首頁所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。由于目前患者住院還沒有完全實(shí)行實(shí)名制，有的患者不能提供身份證件，所以，患者姓名、年齡、工作單位、現(xiàn)住址、身份證號(hào)等客觀信息填寫完全是記錄患方口述內(nèi)容，方言、多音字、同音字等因素都會(huì)導(dǎo)致患者客觀信息記錄錯(cuò)誤。

2.3 臨床科室對(duì)運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量重視不夠，管理不嚴(yán)。臨床科室主任、護(hù)士長及質(zhì)控醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)控工作重視不夠，監(jiān)管制度落實(shí)不到位，沒有對(duì)病案首頁形成過程實(shí)施監(jiān)管，同時(shí)對(duì)病案室終末質(zhì)控組依賴心理強(qiáng)，認(rèn)為病案室終末質(zhì)控組在終末質(zhì)控時(shí)，發(fā)現(xiàn)病案問題會(huì)及時(shí)通知臨床醫(yī)師完善。

3 改進(jìn)措施

3.1 改進(jìn)培訓(xùn)方式。我院是教學(xué)醫(yī)院，針對(duì)醫(yī)院每年研究生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生非常多的特點(diǎn)，改進(jìn)了定期全院培訓(xùn)的單一傳統(tǒng)方式，增加了“新上崗醫(yī)師及研究生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生在病案室輪轉(zhuǎn)一個(gè)月學(xué)習(xí)”的培訓(xùn)措施，目的是學(xué)習(xí)有關(guān)病歷書寫的法律法規(guī)、管理制度，提高病歷書寫水平，為進(jìn)入臨床工作打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)共分為四個(gè)階段，劃定每周為一個(gè)階段。其中第二階段學(xué)習(xí)病歷書寫和病案首頁填寫規(guī)范及有關(guān)病歷管理的法律法規(guī)。第四階段，要求臨床醫(yī)師參與各科出院歸檔病歷書寫質(zhì)檢工作，按照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，根據(jù)病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定打分。通過這項(xiàng)改進(jìn)措施敦促臨床醫(yī)師學(xué)會(huì)應(yīng)用掌握《病歷書寫基本規(guī)范》和《病案首頁填寫規(guī)范》，培養(yǎng)臨床醫(yī)師參與病案質(zhì)量管理的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，明確每個(gè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量所負(fù)的責(zé)任和義務(wù)。

3.2 保證病案首頁信息的正確性，實(shí)行住院患者基本信息登記管理。病案首頁包括客觀基本信息和主觀診療信息，為確保病案首頁客觀信息各項(xiàng)填寫的準(zhǔn)確性，針對(duì)患者口述易產(chǎn)生方言、多音字、同音字的不同導(dǎo)致信息記錄錯(cuò)誤，醫(yī)院采取了患者住院時(shí)由第一接診病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，負(fù)責(zé)監(jiān)督患者或患者授權(quán)代理人認(rèn)真準(zhǔn)確填寫一份“住院患者基本信息登記表”并確認(rèn)簽字，臨床醫(yī)師在書寫病案首頁時(shí)，其內(nèi)容必須與此表內(nèi)容保持完全一致，此表同病案資料一并送交病案室歸檔保存。實(shí)踐證明，醫(yī)師根據(jù)“住院患者基本信息登記表”來填寫病案首頁，有效地控制了病案首頁中患者客觀信息各項(xiàng)填寫錯(cuò)誤的出現(xiàn)，大大提高了病案首頁填寫的正確率。

3.3 臨床科室運(yùn)行病案質(zhì)量自控與醫(yī)政辦、職能部門歸檔病案質(zhì)量監(jiān)管相結(jié)合

3.3.1 臨床科室對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量自控。每個(gè)病區(qū)指定主治醫(yī)師為病案質(zhì)控醫(yī)師，由質(zhì)控醫(yī)師輪流進(jìn)行病案質(zhì)量控制，出院病案由科主任、護(hù)士長協(xié)同進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)存在問題的病案和病案首頁及時(shí)通知醫(yī)師完善。要求歸檔提交病案室管理系統(tǒng)的病案首頁各項(xiàng)填寫保證完全正確。各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師需認(rèn)真填寫《臨床科室病案首頁書寫質(zhì)量自查本》和《臨床科室病案書寫質(zhì)量自查本》，并每半月將自查情況匯總一次，通過內(nèi)網(wǎng)上傳醫(yī)政辦和病案室。由醫(yī)政辦將病案自查結(jié)果和醫(yī)院職能部門的日常業(yè)務(wù)評(píng)估成績相結(jié)合，作為科室工作評(píng)定指標(biāo)。

3.3.2 醫(yī)政辦、職能部門對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管。醫(yī)院職能部門組織抽調(diào)主治醫(yī)生以上醫(yī)務(wù)人員組成病案質(zhì)量檢查組對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量抽查。每份病案（包括病案首頁）每項(xiàng)錯(cuò)誤扣罰10元，沒有錯(cuò)誤的病案每份獎(jiǎng)勵(lì)50元。檢查的結(jié)果和存在的問題以簡報(bào)和院周會(huì)的形式反饋，監(jiān)控的結(jié)果與醫(yī)師年終考核和職稱評(píng)定相結(jié)合。

3.4 病案首頁質(zhì)量控制是現(xiàn)階段病案室工作重中之重

3.4.1 通過病案質(zhì)控人員、病案編碼人員、病案首頁錄入人員三個(gè)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行把控。首先，病案室質(zhì)控人員通過查閱病案醫(yī)療記錄，認(rèn)真核對(duì)病案首頁基本信息填寫，將病案填寫存在問題記錄并立即通知醫(yī)師進(jìn)行完善，完成病案首頁質(zhì)控第一層的把關(guān)。其次，病案室編碼員通過以下三種方式對(duì)病案首頁中診療信息進(jìn)行編目錄入，（1）重點(diǎn)查閱入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告單、病理報(bào)告單，核對(duì)病案首頁醫(yī)療信息，對(duì)疾病診斷和手術(shù)操作名稱進(jìn)行正確編碼。（2）對(duì)疑難疾病與手術(shù)，通過與主管醫(yī)師、科主任溝通或查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)資料等方式，確定正確編碼。（3）對(duì)編碼員自己不能確定的編碼，通過大家分析、討論方式，確定正確編碼，完成病案首頁質(zhì)控第二層的把關(guān)。最后，錄入時(shí)通過病案疾病分類詞庫系統(tǒng)對(duì)編碼校驗(yàn)核對(duì)，完成最后把關(guān)工作。

3.4.2 努力提高病案首頁編碼的正確性。病案首頁濃縮了患者最重要的診療信息，而主要診斷則是診療信息中最重要的部分之一。為正確規(guī)范填寫病案首頁的主要診斷，病案室提高編碼員病案首頁編碼正確性分為四步：第一步：核對(duì)編碼員疾病分類編碼。每月定期抽取每位編碼員一定數(shù)量的病案，對(duì)照編碼員在病案系統(tǒng)中編碼和病案進(jìn)行核對(duì)。第二步：分析編碼員存在問題。把核對(duì)編碼中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行分析、總結(jié)、整改、記錄。將記錄內(nèi)容形成病案室疾病分類學(xué)習(xí)內(nèi)容，與相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)相結(jié)合，進(jìn)行內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第三步：指導(dǎo)編碼員進(jìn)行編碼。對(duì)編碼中出現(xiàn)的問題舉一反三，對(duì)每位編碼員進(jìn)行教育，避免其他編碼員再犯同樣的錯(cuò)誤。第四步：制定評(píng)價(jià)編碼員正確率圖表。為進(jìn)一步提高編碼準(zhǔn)確率，病案室將編碼員編碼的病案數(shù)量和編碼員編碼存在問題用柱形圖表示，對(duì)編碼員的準(zhǔn)確率進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。

按照國際疾病分類技能認(rèn)證要求，疾病分類的編碼正確率≥95%；手術(shù)操作編碼正確率≥95。通過這種方法，編碼員的準(zhǔn)確率都已達(dá)標(biāo)，為醫(yī)院醫(yī)療基本信息能順利上傳國家衛(wèi)生部醫(yī)管司，通過“三甲動(dòng)態(tài)評(píng)審”奠定了基礎(chǔ)。

4 改進(jìn)效果

醫(yī)院通過環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合管理模式的運(yùn)用，對(duì)醫(yī)師正確填寫病案首頁，提高醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)準(zhǔn)確率產(chǎn)生了積極的影響和作用。2013年，我院順利通過了衛(wèi)生部的“三級(jí)甲等醫(yī)院”動(dòng)態(tài)考核。因此，必須切實(shí)做好醫(yī)師培訓(xùn)工作，重視臨床環(huán)節(jié)質(zhì)控，加大終末質(zhì)控，讓醫(yī)院病案首頁管理工作適應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的需要。

（作者單位：鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案室 來稿日期：2014-04-16）