功能性胃腸病伴自主神經紊亂的臨床診治

張小河 韓秋麗 張優(yōu)惕

[摘要] 目的 探討功能性胃腸病伴自主神經紊亂的臨床意義及診療方法。 方法 選取2005年4月～2013年11月我院門診及住院的伴隨有自主神經紊亂的功能性胃腸病患者400例，對自主神經紊亂的癥狀進行統(tǒng)計、分析，按照嚴重程度分為輕、中、重三級，并與焦慮/抑郁評分進行對比。所有患者隨機分為治療組與對照組，對治療組患者按照不同程度進行個體化、階梯式治療；對照組患者則僅進行對癥處理。所有病例至少隨訪半年。 結果 個體化、階梯式治療效果明顯優(yōu)于對照組僅進行對癥處理者，兩組比較治療效果有顯著性差異（P<0.05）。 結論 自主神經紊亂是功能性胃腸病的重要和常見的并發(fā)癥，不同患者嚴重程度不同，且與焦慮/抑郁情緒有密切關系，應該予以恰當?shù)膫€體化治療，按紊亂程度進行階梯式治療，效果良好。當治療好轉時，功能性胃腸病也有相應好轉。

[關鍵詞] 功能性胃腸病；自主神經紊亂；個體化治療；階梯治療

[中圖分類號] R57 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）07-162-05

Functional gastrointestinal disease with autonomic dysfunction clinical retrospective analysis

ZHANG Xiaohe HAN Qiuli ZHANG Youti

Department of Internal Medicine，Jiexi County People's Hospital，Jiexi 515400，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical significance of functional gastrointestinal disorder associated with autonomic nervous dysfunction and the diagnosis and treatment methods. Methods 400 cases of patients with functional gastrointestinal diseases associated with autonomic nervous dysfunction which received outpatient service or were hospitalized in our hospital from April 2005 to November 2005 were selected. The statistics and analysis of symptoms and signs of the autonomic nervous dysfunction were carried out. And according to the severity degree，the symptoms and signs were divided into three levels of light， medium and heavy and compared with anxiety/depression score.All patients were randomly divided into treatment group and control group，and individualized and stepwise treatment was used for the patients in the treatment group according to the different degrees； while only symptomatic treatment was used for the patients in the control group. All the cases were followed up for at least six months. Results The effect of individualized and stepwise treatment was better than the symptomatic treatment in the control group with significant difference（P<0.05）. Conclusion Autonomic nervous dysfunction is an important and common complication of functional gastrointestinal disease. Different patients have different severity degrees， which is closely related to the anxiety/depression emotion.Therefore，the individualized treatment should be used as well as the stepwise treatment according to the dysfunction degree to produce a good clinical effect.The condition of functional gastrointestinal disease will be improved with the corresponding improvement of treatment.

[Key words] Functional gastrointestinal disorder；Autonomic nervous dysfunction；Individualized treatment；Stepped treatment

自主神經紊亂是一組主要受自主神經支配的器官系統(tǒng)發(fā)生障礙所致的神經癥樣綜合征，癥狀表現(xiàn)為心悸、出汗、臉紅、震顫等，且更有個體特征和主觀性。功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GIDs）發(fā)病率極高。在廣東城鎮(zhèn)居民功能性消化不良患病率為18.92%，在我國對普通人群腸易激綜合征的流行病學調查發(fā)現(xiàn)其患病率為0.82%～5.67%[1-2]。焦慮/抑郁等精神心理障礙常與FGIDs共病[3]，而焦慮/抑郁障礙的重要臨床表現(xiàn)或合并癥為自主神經紊亂。而該種并發(fā)癥的嚴重程度則因病而異，多有不同，有的較輕，甚至無須治療，有的較重，必須予以足夠關注。我們回顧性分析了本院門診和住院患者中確診為功能性胃腸病的患者400例，按照嚴重程度對其自主神經紊亂進行分級，并測評其焦慮/抑郁量分，再予以分級治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

表1 自主神經紊亂程度的分級

輕 中 重

發(fā)作頻率 2～3d 1次 每天發(fā)作 每天3～10余次

持續(xù)時間 1～3min余 10min余 15～30min

對日常生活影響程度 無影響 輕微影響，但可以忍受 明顯受影響，無法忍受

伴隨的部位不定的疼痛感、緊束感等 一般無 有，但較少發(fā)作 較多，且患者感受強烈

1 資料與方法

1.1 對象及入選標準（包括入選病例條件）

收集2005年4月～2013年11月我院門診及住院的伴隨自主神經紊亂的功能性胃腸病患者400例，并進行回顧性分析。其中男180例，女220例。年齡15～65歲，平均（34.6±1.3）歲。入選標準：（1）所有病例均符合功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準[4]。（2）有下列不同程度的自主神經紊亂癥狀[5]：①無原因的心悸；②安靜時無原因的出汗；③口干；④某一部位，特別是顏面部發(fā)熱或潮紅；⑤雙手震顫；⑥上述癥狀為陣發(fā)性。（3）排除繼發(fā)性自主神經紊亂的疾病，如腦卒中、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性高血壓、冠心病等。（4）排除急性驚恐障礙或恐怖癥等。

1.2 入選病例自主神經紊亂程度的分級

自主神經紊亂是一組主要受自主神經支配的器官系統(tǒng)發(fā)生障礙所致的神經癥樣綜合征，癥狀表現(xiàn)為心悸、出汗、臉紅、震顫等，且更有個體特征和主觀性，如部位不定的疼痛感、燒灼感、潮熱感、緊束感等，且這些癥狀一般不影響該器官或部位的功能，也不能用某種客觀檢查證明其客觀異常，而患者本人卻堅持將癥狀歸咎于這一特定的器官或系統(tǒng)，或者他所認定的某一“病癥”。在功能性胃腸病中伴隨自主神經紊亂者極多，但其嚴重程度卻因病因人而異，從較輕無須治療到極嚴重必須得到充分關注。為方便研究，我們按發(fā)作頻率、持續(xù)時間、影響病人日常生活的程度，將其分為輕、中、重三度見表1。

本組所有病例均有不同程度的自主神經紊亂，但輕度者居多，占200例，約50%，中度者180例，占45%，重度者較少，占20例，約5%。男女性別也有影響，女性重度者較多，有16例，中度者女性有132例，輕度者中女性72例，比例較少。

1.3 入選病例焦慮/抑郁嚴重度分級

對所有患者，我們均采用漢密爾頓焦慮量表（14項）及抑郁量表（17項）進行測評。焦慮量分>14分者為輕度焦慮狀態(tài)，>17分者為中度焦慮，>20分者為重度焦慮；抑郁量分>17分者輕度為抑郁狀態(tài)，>20分者為中度抑郁，>24分者為重度抑郁。

對入選病例自主神經紊亂與焦慮/抑郁評分的相關性統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，自主神經紊亂嚴重度與焦慮/抑郁量分呈正相關，即焦慮/抑郁評分值越高者，發(fā)生自主神經紊亂的程度就越嚴重，發(fā)作頻率越高，患者自覺對其日常生活、工作的影響也越大。具體情況如表2。

表2 自主神經紊亂嚴重度與焦慮/抑郁量分關系

自主神經紊亂分型 焦慮評分 抑郁評分

重（20例） >20 >24分

中（180例） >17 >20分

輕（200例） >14 >17分

1.4 功能性胃腸病亞型分類與自主神經紊亂的關系

本組病例調查未見有膽囊和Oddi括約肌功能障礙者，其余亞型均可見到。其亞型分類與自主神經紊亂有一定的關聯(lián)，我們統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：自主神經紊亂多見于腸易激綜合征，尤其是腹瀉型，所有合并自主神經紊亂的功能性食管病均與腸易激綜合征重疊，而多數(shù)合并自主神經紊亂的功能性胃十二指腸病包括消化不良、腹痛、噯氣等也多與腸易激綜合征重疊。

1.5 治療

所有400例患者，隨機分為治療組（200例）與對照組（200例），兩組自主神經紊亂程度分級隨機平均分配，兩組在年齡、性別、病程和病情分級等方面無顯著性差異（P>0.05）。所有病例至少隨訪半年。

1.5.1 對治療組（200例）合并自主神經紊亂的分級治療及結果。對所有病例進行分級治療，其核心內容是按自主神經紊亂的程度個體化治療，而功能性胃腸病則按具體類別輔以相應藥物。

階梯一：對輕度紊亂者（100例），因癥狀較輕，不影響患者日常生活，對預后也不構成妨害，則以心理訪談的方式即可消除患者的疑慮。首先向患者列舉出這些癥狀，說明這些都是自主神經紊亂的表現(xiàn)，是焦慮、抑郁情緒的伴隨癥狀。然后請患者本人對這些癥狀加以評估，詢問其這些癥狀是否對其日常生活、工作和勞動造成影響，多數(shù)患者會回答不會有大的影響。接下來醫(yī)生再對自主神經紊亂的發(fā)生機制進行簡要的、通俗的說明，說明引起自主神經紊亂的器質性疾病有哪些，但都不是現(xiàn)在患者所罹患的疾病，正如患者所說，這些癥狀本身不對身體造成影響，隨著不良情緒的控制，這些癥狀大多都會好轉或痊愈。此外，當患者出現(xiàn)自主神經紊亂的癥狀時，醫(yī)生應該認真細致且耐心地對患者進行必要的體檢，并于當時即向其說明此時雖有心悸、顏面潮熱等癥狀，但體檢心率、體溫都在正常范圍。通過這一步的交談，絕大多數(shù)患者（95例）無需藥物治療，5例患者效果較差，轉入第二階梯治療。隨訪中可以發(fā)現(xiàn)輕度自主神經紊亂者通過心理訪談后這些癥狀會明顯減少或好轉。

階梯二：對中度紊亂者（95例，包括輕度不能經階梯一治療好轉者），癥狀較重，對日常生活較有影響。患者因此而有苦惱。對這些患者也應首先以心理訪談的方式來消除患者的疑慮。同樣地需要向患者說明自主神經紊亂的原因，并向其承諾這些自主神經紊亂的癥狀不會對身體造成影響，至少不會在短時間內因這些癥狀的存在而“致命或致殘”。在此需要向患者強調自主神經紊亂的癥狀是由焦慮/抑郁障礙所致的，因為中度紊亂者大多焦慮/抑郁評分較高。所以應該及早予以抗焦慮/抑郁的藥物治療，選用見效較快、副作用少的氟哌噻噸美利曲辛（商品名：黛力新；進口藥品注冊證號：H20130126）1片，2次/日，口服，視病情可酌情加用普萘洛爾10mg，3次/日，口服。經上述處理，大多患者（96.8%，92/95）自主神經紊亂癥狀可得到緩解或消失。

階梯三：重度紊亂者（10例），癥狀重，患者坐臥不安，類似“甲亢”癥狀，全身伴隨癥狀較多，常反復訴說自身的不適癥狀，毫無頭緒，常不由自主打斷與醫(yī)生的正常交談。此時的第一步應該先予以藥物治療，我們選用的方案是：黛力新1片，2次/日，口服，阿普唑侖0.4mg，2次/日，于早上及中午口服，0.8mg晚睡前服用，普萘洛爾10mg，3次/d口服。約1～3d后所有患者自主神經紊亂癥狀均能明顯緩解。此時則停用或減少阿普唑侖用量，并開始與患者進行階梯一和二的交談過程。所有患者均能得到較好的療效。

所有患者均密切隨訪6個月～ 1年，且每次都應進行上述的心理訪談。但需強調的是在隨訪過程中，不應用器械檢查代替交談，更不應遷就患者進行無意義的重復檢查，因為這樣只能加重患者的疑慮心態(tài)。經上述治療，所有輕度紊亂者均無加重，60例（30%）癥狀完全消失，40例（20%）癥狀雖未消失，但患者已不再關注這些癥狀；中度紊亂患者，癥狀消失者25例，占12.5%，65例發(fā)作頻率、程度均明顯減輕，占32.5%；重度患者10例全部明顯減輕。所有中重度者均可在3個月左右停用黛力新。隨著自主神經紊亂癥狀的好轉，所有功能性胃腸病的消化道癥狀亦得到明顯控制與改善。

1.5.2 對照組患者（200例）僅向患者說明其合并有自主神經紊亂，并對功能性胃腸病予以對癥治療，口服伊托必利（商品名：比佳斯；江蘇漣水制藥有限公司，H20030978）、維U顛茄鋁（商品名：維坦；三門峽賽諾維制藥有限公司，H41024473）解除胃腸痙攣，蒙脫石散[商品名：思密達；博福-益普生（天津）制藥有限公司，H20000690]、洛派丁胺（商品名：易蒙停；西安楊森制藥有限公司，H10910085）止瀉，普萘洛爾緩解心悸等。本組病例中輕度紊亂者中（100例），75例癥狀無變化，25例對自主神經紊亂癥狀顧慮重重，癥狀于治療1～3月后加重至中度。中度和重度紊亂者無一例好轉。

1.6 療效評定標準

所有患者均于6個月時以自主神經紊亂程度是否減輕及程度，以及焦慮/抑郁評分為標準對治療效果進行評介。無效：自主神經紊亂程度無變化或加重，焦慮/抑郁評分無變化或加重；有效：自主神經紊亂程度減輕，焦慮/抑郁評分減少5～8分；顯效：自主神經紊亂消失，焦慮/抑郁評分恢復正常[6]。

1.7 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，有效率、無效率、顯效率采用x2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組自主神經紊亂程度分級6個月時總療效對比（表3）

2.2 兩組焦慮/抑郁評分6個月時總療效對比（表4）

3 討論

自主神經紊亂常繼發(fā)于焦慮/抑郁障礙，兩者有著密切關系。而功能性胃腸病常與焦慮/抑郁共病。國內劉氏研究發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良患者焦

表3 兩組自主神經紊亂程度分級6個月時總療效對比[n（%）]

組別 例數(shù) 無效 有效 顯效

治療組 200 0* 38（19.0）* 162（81.0）*

對照組 200 141（70.5） 59（29.5） 0

注：與對照組比較，x2=6.586，*P<0.05

表4 兩組焦慮/抑郁評分6個月時總療效對比[n（%）]

組別 例數(shù) 無效 有效 顯效

治療組 200 8（4.0）* 140（70.0）* 52（26）*

對照組 200 164（82.0） 36（18.0） 0

注：與對照組比較，x2=6.963，*P<0.05

慮情緒普遍存在，其焦慮抑郁情緒受多方面因素影響，采取針對性的干預措施能減少本病患者焦慮抑郁情緒的出現(xiàn)[6]。從這里我們可以理解為何功能性胃腸病常伴發(fā)自主神經紊亂，而自主神經紊亂得到治療好轉時，功能性胃腸病的諸多癥狀也可有相當程度的緩解。

越來越多的研究表明，功能性胃腸病存在明顯的自主神經紊亂。多數(shù)研究以心率變異（HRV）為定量研究方法來測評自主神經活性及其調節(jié)功能。HRV是指心臟跳動的頻率在一定時間內周期性改變的現(xiàn)象，是衡量自主神經功能及其平衡的重要指標。這些研究結果由于樣本量及方法的不同結果有一定的差異，但總的結果是自主神經存在紊亂的狀態(tài)。如老年胃食管反流病中主要表現(xiàn)為迷走神經活性顯著降低，交感神經活性增高。在腸易激綜合征中，則不同亞型中交感與迷走神經的張力表現(xiàn)各有不同，如具有嚴重癥狀的IBS-D迷走神經活性增強，交感神經活性減弱，而IBS-C則有相反的情況。在基層醫(yī)院和門診以HRV來測定患者的自主神經紊亂程度有一定難度，因此我們提出了以上的分級測定標準，結合患者焦慮/抑郁評分來評估患者病情，結果表明其有一定的臨床應用價值[7-10]。

本組病例研究中，用這種癥狀學評分發(fā)現(xiàn)自主神經紊亂多見于功能性胃腸病重疊型者，且重疊型者其自主神經紊亂程度分級多為中度或重度，而單獨一種亞型合并自主神經紊亂的程度分級幾乎全部是輕型。研究發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良有重疊癥狀者較之于無重疊癥狀者其情緒狀況和睡眠情況更差，焦慮和抑郁的評分更低[11-12]。而有焦慮/抑郁障礙者的自主神經紊亂無疑是更多的。這就可以解釋為何本組病例自主神經紊亂多見于有重疊癥狀者中了。

在功能性胃腸病的治療中個體化治療是核心，而患者病情評估及分級治療是個體治療的前提。在本組研究中發(fā)現(xiàn)自主神經紊亂程度與焦慮/抑郁評分有相對密切的關系，我們提出的階梯治療的步驟，按照病情分級分為三個階梯治療，貫穿始終的是心理治療，耐心的、專業(yè)的病情說明在功能性胃腸病的治療中必不可少。本研究中對所有患者進行分級治療，效果滿意如上述，且相當部分患者無需藥物治療。

良好的醫(yī)患關系在本研究中成為最為重要的治療方法。治療關系應該成為學術性話題，而不應只是態(tài)度問題。非精神科醫(yī)生對抑郁障礙與軀體疾病共病患者也應給予足夠的心理支持，發(fā)展與患者的信任、共情和和支持的醫(yī)患關系，為患者提供治療信息，增強患者治療的動機，與患者一起討論病情，并制定診療計劃。正如我們前文所述的，可以讓患者自己評介其癥狀是否對身體有危害，其嚴重度如何，往往比醫(yī)生的評介更有說服力。在此基礎上提高患者的自我效能和自尊，無疑會增加患者治療的依從性[13-14]。其實良好的、正常的醫(yī)患關系是基本的心理治療技術，這是精神衛(wèi)生科醫(yī)生必備的技術，也是臨床各科醫(yī)生開展日常工作的基礎技能。在本組病例研究中，我們強調互動的交談與對病情的評介，相當部分患者經過醫(yī)生與患者雙方對自主神經紊亂的評介就可以使病情得到很大的改觀。其余患者則需要使用程度不同的抗焦慮/抑郁藥物，及β-受體拮抗劑普萘洛爾。本組病例觀察表明心理訪談結合必要的藥物治療可使患者得到滿意的效果，且復發(fā)率更低。

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（收稿日期：2014-01-10）