彩超監測臍動脈與子宮螺旋動脈對高危妊娠的研究

2014-07-07 06:08:38王燕王英華

中國醫藥科學 2014年7期

王燕+王英華

[摘要]目的通過彩色多普勒超聲聯合監測晚孕期高危妊娠患者胎兒臍動脈（UA）及子宮螺旋動脈（SA）血流參數指標，探討晚孕期高危妊娠胎兒臍動脈、子宮螺旋動脈血流動力學的變化，以及兩者聯合監測對預測圍產兒結局的臨床應用價值。方法應用彩色多普勒超聲對120例單胎晚期妊娠婦女胎兒的臍動脈及母體子宮螺旋動脈的血流進行檢測，分別測量以下血流參數：收縮期峰值速度與舒張期末速度之比值（S/D），阻力指數（RI）及搏動指數（pulsatility index，PI），80例高危妊娠與40例正常妊娠組作對照分析。結果（1）高危妊娠組胎兒臍動脈及子宮螺旋動脈血流S/D、RI、PI值高于正常妊娠組，差異有統計學意義（P<0.05）；（2）高危妊娠組圍產兒結局異常的百分比明顯高于正常妊娠組，差異有統計學意義（P<0.05）；（3）當胎兒臍動脈和子宮螺旋動脈血流參數指標都異常時，圍產兒結局不良發生率為80.00%，明顯高于胎兒臍動脈或子宮螺旋動脈單獨異常組，且各組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論妊娠晚期彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈、子宮螺旋動脈的血流狀態，對預測妊娠結局的發生有臨床價值；兩者聯合檢測比單純胎兒臍動脈或子宮螺旋動脈監測對預測高危妊娠胎兒不良結局更有價值；子宮螺旋動脈可以作為臍動脈預測不良妊娠結局的補充。

[關鍵詞] 高危妊娠；臍動脈；子宮螺旋動脈

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）07-21-05

Study of color doppler ultrasound used in monitoring umbilical artery and uterine spiral artery in high risk pregnancy

WANG Yan1 WANG Yinghua2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology， First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To monitor the blood stream parameter indices of the fetal umbilical artery（UA） and uterine spiral artery（SA） of the patients with late gestation high risk pregnancy through the color doppler ultrasound and explore the hemodynamic changes of fetal UA and uterine SA of the patients with late gestation high risk pregnancy and the clinical application value of joint monitoring of the two arteries in predicting the perinatal infants' outcomes. Methods The color doppler ultrasound was used to detect the blood stream of fetal UA and uterine SA of 120 patients with single birth late pregnancy and the following blood stream parameters were measured： peak systolic velocity/end diastolic velocity（S/D）， resistance index（RI） and pulsatility index（PI）. Eighty patients with high risk pregnancy and 40 patients with normal pregnancy served as the control group. Results （1）The high risk pregnancy group was higher than the normal pregnancy group in the blood stream S/D， RI and PI values of fetal UA and uterine SA， with statistically significant differences（P<0.05）；（2）The high risk pregnancy group was significantly higher than the normal pregnancy group in the percentage of abnormal perinatal outcomes， with statistically significant differences（P<0.05）；（3）When the hemodynamic parameter indices of both fetal UA and uterine SA were abnormal，the incidence of adverse perinatal outcomes was 80.00%， which was significantly higher than that of the single abnormal fetal UA group or the single abnormal uterine SA group， with statistically significant difference between each group（P<0.05）. Conclusion The application of color doppler ultrasound in detecting the blood stream status of fetal UA and uterine SA of late pregnancy has clinical value for predicting pregnancy outcomes； Joint monitoring of the two arteries has higher value than single monitoring of fetal UA or single monitoring of uterine SA for predicting adverse outcomes of high risk pregnancy fetuses. Uterine SA can serve as a supplement of fetal UA in predicting adverse pregnancy outcomes.endprint

[Key words] High risk pregnancy；Umbilical artery；Uterine spiral artery

高危妊娠（high-risk pregnancy）直接危害著母親及胎兒的健康和生命安全，如何早期預測胎兒宮內健康狀況，早防早治，降低孕產婦及圍產兒患病率、死亡率以及選擇分娩方式、提高圍產期質量是當今產科面臨的重大問題。在無創方法評價胎兒宮內狀況的應用中，超聲一直占據著非常重要的地位，可以運用彩色多普勒超聲技術檢測胎兒血管的血流動力學，了解胎兒宮內血供情況預測胎兒缺氧及妊娠的可能結局[1-2]。胎兒臍動脈血流檢測目前在臨床上應用廣泛，國外已有用彩色多普勒來檢測母體子宮螺旋動脈的血流動力學指標來評價胎兒在宮內的生長狀況[3]，在國內也有此類研究，但關于兩項指標聯合檢測來預測高危妊娠結局的報道甚少。本研究應用彩色多普勒超聲同時檢測胎兒臍動脈及母體子宮螺旋動脈血流，以探討兩者在妊娠晚期高危妊娠胎兒血流檢測方面的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月～2014年2月在我院進行產前檢查，≥37周的孕婦120例，單胎，月經規律，早期妊娠符合孕周期，其中高危妊娠組80例，高危妊娠診斷標準按全國高等院校統一教材《婦產科學》（第8版）的定義及分類。其中包括孕期合并妊娠高血壓綜合征27例，妊娠期肝內膽汁淤積癥7例，妊娠期合并糖尿病26例，羊水過少6例，羊水過多4例，臍帶繞頸6例（其中繞頸l周者4例，2周者2例），過期妊娠4例，孕婦平均年齡29.7歲（24～42歲），平均孕周39.1周（37～42周）。正常妊娠組40例，均無妊娠合并癥，超聲檢查胎兒大小與孕周相符合，孕婦平均年齡29.4歲（25～34歲），平均孕周38.8周（37～42周）。兩組孕婦的年齡、孕周之間差別無統計學意義（P>0.05）。見表1。所有病例均隨訪圍產兒預后。

表 1 兩組孕婦的平均年齡及孕周比較（）

組別 n 年齡（歲）孕周（周）

高危妊娠組 80 29.7±3.8 39.1±1.2

正常妊娠組 40 29.4±3.1 38.8±1.3

t 0.421 0.893

注：采用t檢驗，兩組孕婦的年齡及孕周之間比較，P>0.05

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司生產的 Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭RAB（探討頻率4～6MHz），使用產科條件。孕婦排空膀胱，取仰臥位，先計算孕周，常規二維超聲檢查胎兒、羊水、胎盤等，排除胎兒異常后引入彩色多普勒功能檢測臍動脈及子宮螺旋動脈血管收縮期最大血流速度（S）與舒張末期血流速度（D）比值（S/D）、阻力指數（RI）及搏動指數（PI）。臍動脈定位：臍帶的胎盤端距胎盤附著點5cm范圍內，檢查時應注意避開胎兒呼吸。螺旋動脈定位：取胎盤后方螺旋動脈以排除胎盤位置對結果的影響，在胎盤靠母體面子宮肌壁處檢測，聲束與受檢血管盡量平行，角度<60°，在獲得3～5個清晰、穩定的特征性頻譜后凍結圖像，通過儀器自帶軟件計算S/D、RI、及PI，各值取3次平均值，記錄結果。

1.3 圍產兒結局判斷標準

有以下情況之一為圍產兒預后不良：（1）胎兒宮內窘迫[4]（胎動及胎心異常；NST 無反應型；羊水Ⅲ度污染伴胎心監護異常）；（2）胎兒生長受限[5]：足月胎兒體重<2500g，或胎兒體重小于同孕齡正常體重第10百分位數；（3）新生兒窒息： Apgar評分≤7分以及新生兒死亡。

1.4 統計學處理

用Excel建立數據庫，采用SPSS 16.0統計軟件對結果進行統計學分析，計量資料采用（）表示，并對數據進行正態性和方差齊性檢驗，高危妊娠組與正常對照組間均數比較采用t檢驗，計數資料行x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦胎兒臍動脈、子宮螺旋動脈 S/D、RI、PI值的比較

高危妊娠組胎兒臍動脈、子宮螺旋動脈 S/D、RI、PI 值均高于對照組，差異具有統計學意義（ P<0.05），見表2；血流動力學異常者其多普勒頻譜特征為快速向上陡直的收縮期峰值，頂峰處切跡變淺，舒張期血流速度下降較快，舒張末期血流速度較低，見圖1～2，而正常狀態下的血流頻譜表現為頻帶低而寬，收縮期上升緩慢，舒張期血流速度下降緩慢、平滑、持續存在，呈“低阻型”頻譜，見圖3～4。

圖1 異常臍動脈血流頻譜

表2 兩組孕婦胎兒UA和母體SA血流參數比較（）

組別 n UA SA

S/D RI PI S/D RI PI

高危妊娠組 80 2.88±0.69 0.64±0.08 0.99±0.18 1.60±0.16 0.36±0.06 0.47±0.08

正常妊娠組 40 2.27±0.20 0.56±0.06 0.81±0.15 1.44±0.07 0.31±0.03 0.37±0.05

t 5.33 4.83 4.94 5.70 5.65 6.40

注：與正常對照組比較，P<0.05

圖2 異常子宮螺旋動脈血流頻譜

圖3 正常臍動脈血流頻譜

圖4 正常子宮螺旋動脈血流頻譜

2.2 圍產兒結局異常的比較

高危妊娠組發生圍產兒結局不良百分比高于正常對照組，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組孕婦分娩結局的比較

組別 n 圍產兒結局

異常正常發生率（%）

高危妊娠組 80 19 61 23.75endprint

正常妊娠組 40 3 37 0.75

注：與正常對照組比較，x2=4.703，P<0.05

2.3 胎兒臍動脈、母體子宮螺旋動脈S/D變化與不良妊娠結局關系的比較

研究顯示胎兒臍動脈、母體子宮螺旋動脈S/D變化與妊娠結局之間的關系，兩者均高于正常范圍者有15例，其中圍產兒結局不良者有12例，占80.00%，不良妊娠結局發生率高，且與單純胎兒臍動脈或子宮螺旋動脈S/D升高者相比差異均有統計學意義（P<0.05），單純胎兒臍動脈S/D升高者與單純子宮螺旋動脈S/D升高者相比差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組間S/D的變化與分娩結局的比較

S/D n 妊娠結局

異常正常百分比（%）

UA↑ 13 4 9 30.76

SA↑ 14 3 11 21.42

UA、SA↑ 15 12 3 80.00

注：三組總的比較，x2=11.619，P<0.05

3 討論

近年來彩色多普勒超聲飛速發展，彩色多普勒超聲不但具有無創性、可重復性、指標客觀等特點，而且能顯示血管血流，測量其血流阻力指標，在產科方面一直占據重要地位，成為一種無創觀察宮內胎兒血液循環狀態的良好方法[6-7]。因此，可以運用彩色多普勒超聲技術檢測胎兒血管的血流動力學，了解胎兒宮內血供情況來預測胎兒缺氧及妊娠的可能結局[8-9]。早在1977年Fitz Gerald等[10]首次用多普勒超聲檢查胎兒臍動脈血流以來，國內外相繼有了許多相關的研究和報道，彩色多普勒超聲已成為妊娠期圍產監護的重要手段應用于臨床。

3.1 胎兒臍動脈和母體子宮螺旋動脈的血流動力學基礎

臍動脈起自胎兒腹部，終止于胎盤，是連接胎兒與胎盤的唯一紐帶，故臍動脈的血流變化能反映胎兒-胎盤的血流動力學狀態。正常妊娠時胎盤隨妊娠進展逐漸成熟，胎盤中小血管增生，三級絨毛干成熟，血管的總橫截面積增加，逐漸增多增粗，循環阻力下降，血流量相應增加，具有很高的表面積/容積比，便于膜的交換，營養物質的轉送，收縮期血流衰減變小而舒張期血流相對增加，胎兒臍動脈的頻譜顯示收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D）變小，阻力指數（RI）、搏動指數（PI）下降。這一變化與胎兒-胎盤循環解剖生理學變化一致。是為了適應逐漸長大的胎體需要更多的氧氣和營養物質，對胎兒發育至關重要。子宮螺旋動脈是母體血液循環的終末分支，通過胎盤供給胎兒生長發育所需要的營養，在胎盤形成中滋養細胞的侵入和子宮螺旋動脈的重塑是重要環節[11]。有學者對早孕婦女進行研究發現，早孕期子宮動脈各級分支序貫發生重鑄的規律，早在妊娠5～7周螺旋小動脈肌層和彈性纖維就開始不斷被胎盤滋養細胞浸潤，螺旋動脈自遠端向近端進行性擴張，減低末梢血管阻力，使血流無阻礙地進入到絨毛間隙。滋養細胞侵蝕螺旋動脈并使它們轉變為低阻抗血管，血流阻力下降，以適應妊娠生理需要。這個過程一直持續到妊娠37周以后基本停止[12-14]。整個過程中，螺旋狀血管開始較細，隨著滋養層細胞侵蝕其肌層，使得管腔逐漸擴張，開口逐漸增大，阻力減小，使血流量增加，這樣能夠保證子宮胎盤充足的血流灌注，以滿足擴展的胎盤絨毛間隙，說明隨著胎盤功能完善，胎盤床血管阻力下降。這一特點也符合妊娠期子宮胎盤胎兒循環這一解剖生理過程[15]。

3.2 高危妊娠胎兒多普勒評價

病理狀態下，胎兒的UA及孕婦的SA血流的S/D、RI、PI值隨著妊娠的進展也有逐漸下降的趨勢，但不如正常妊娠時下降明顯。本研究中高危妊娠組發生圍產兒結局不良百分比高于正常對照組。因為病理狀態時血管內皮細胞損傷，造成胎盤絨毛小動脈痙攣、梗塞、水腫、血管腔閉塞甚至消失，胎盤絨毛面積和絨毛毛細血管數目明顯減少，整個胎盤床的血液灌注量減少，因此減少了有效交換面積，同時，子宮肌層和蛻膜層血管的急性動脈硬化及在此基礎上發生的血管內栓塞，將會導致大片胎盤小葉梗塞及胎盤絨毛水腫，導致不僅有子宮-胎盤循環減少，還存在胎兒-胎盤循環障礙，從而引起UA、SA血流的各阻抗指數的升高和血流量的減少。據報道，晚孕胎兒臍動脈血流 S/D>3，新生兒預后不良的發生率高。正常妊娠狀態下，S/D 較恒定，為1.44±0.20[16]，其發生改變可能早期提示子宮胎盤循環狀況的病理改變。

3.3 圍產兒結局的比較

本文高危妊娠組發生圍產兒結局不良百分比高于正常對照組，研究表明高危妊娠時滋養層細胞對子宮螺旋小動脈侵蝕不夠，血管管壁仍保持彈性，阻力不下降，當導致子宮胎盤單位失代償時是高危妊娠患者易發生胎兒宮內窘迫、FGR（胎兒生長受限）、早產、死胎等不良圍產兒結局的主要原因。在妊娠期通過檢測子宮-胎盤和胎兒-胎盤血流，就可能發現異常，預測將來發生圍產兒結局不良的可能性。

總之，妊娠期的各種高危因素均可能危害孕產婦、胎兒及新生兒，應重視監測，胎盤功能監測是產科臨床中的重要內容之一，是產科醫生進行臨床決策的重要參考內容，它關系到產科質量的優劣和圍產兒的預后。而胎盤功能與子宮-胎盤、胎兒-胎盤的循環狀態密切相關，直接測定子宮-胎盤和胎兒-胎盤血流指標是研究這兩個循環的有效方法。通過觀察臍動脈和子宮螺旋動脈血流動力學變化對研究病理生理及高危妊娠圍產兒結局的監測提供了更科學、有價值的方法，將臍動脈與子宮螺旋動脈聯合監測更能全面反映胎兒宮內狀況，對預測不良妊娠結局有更高的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] Di Renzo GC，Luzi G，Cucchia GC，et al.The role of Doppler technology in the evaluation of fetal hypoxia [J].Early Hum Dev，1992，29（1-3）：259-267.endprint

[2] Marino T .Ultrasound abnormalities of the amniotic fluid，membranes，umbilical cord，and placenta[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2004，31（1）：177-200.

[3] Mari G，Hanif F.Fetal Doppler： umbilical artery，middle cerebral artery，and venous system[J].Semin Perinatol，2008，32（4）：253-257.

[4] 文黎明.胎兒臍動脈血流測定150例臨床分析[J].當代醫學，2009，15（15）：40-42.

[5] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8 版.北京：人民衛生出版社，2013：113.

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（上接第頁）

[6] Borowski D，Szaflik K，Kozarzewski，et al.Doppler evaluation as a predictor of asphyxia in fetuses with intrauterine growth retardation（IUGR）[J].Ginekol Pol，2000，71（8）：828-832.

[7] Detti L，Akiyama M，Mari G.Doppler blood flow in obstetrics[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2002，14（6）：587-593.

[8] Di Renzo GC，Luzi G，Cucchia GC，et al.The role of Doppler technology in the evaluation of fetal hypoxia[J].Early Hum Dev，1992，29（1-3）：259-267.

[9] Marino T.Ultrasound abnormalities of the amniotic fluid，membranes，umbilical cord，and placenta[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2004，31（1）：177-200.

[10] Fitz Gerald DE，Drumm JE.Non-invasive measurement 0f human fetal circulation usiing Doppler ultrasound：a new method[J].Br Med J，1977，2（12）：1450-1451.

[11] Polat B，Tufan H，Danisman N.Vasorelaxant effect of levcromakalim on isolated umbilical arteries of preeclamptic women[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007，134（2）：169-173.

[12] 劉偉，林其德.正常孕婦和子癇前期患者子宮動脈血流阻力的研究[J].上海交通大學學報（醫學版），2006，26（12）：1373-1376.

[13] Makikallio K，Tekay A，Jouppila P.Uteroplacental hemodynamics during early human pregnancy：a longitudinal study[J].Gynecologic and obstetric investigation，2004，58（1）：49-54.

[14] Schwarze A，Nelles I，Krapp M，et al.Doppler ultrasound of the uterine artery in the prediction of severe complications during low-risk pregnancies[J].Archives of gynecology and obstetrics，2005，271（1）：46-52.

[15] 王鴻艷，段云友，尹國武，等.滋養細胞不良浸潤螺旋動脈的彩色多普勒超聲監測[J].中國醫學影像，2003，19（3）：304-306.

[16] 陳長佩，陸兆齡，沈婉儀.圍生期彩色多普勒超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2002：335-360.

（收稿日期：2014-02-06）endprint